帕金森病患者快速眼动期睡眠行为障碍的多导睡眠图研究

张向飞，郑文静，侯春蕾，荣 培，王 康，焦劲松★，李旭东

（1.中日友好医院 神经科，北京 100029；2.首都医科大学附属天坛医院 认知障碍科，北京 100070）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是常见于中老年人的神经系统变性病， 其临床表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直及姿势平衡障碍等运动症状（MS）[1]，以及嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍等非运动症状（NMS）[2]。其中快速眼动期睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD） 是PD 患者常见非运动症状之一，可发生于运动症状出现之前。 RBD 是指以丧失快速眼动期肌肉张力不消失并出现与梦境相关的复杂运动为特点的发作性疾病， 主要表现为睡眠相关的运动和言语（起床、肢体挥动、梦呓、喊叫等与梦境相关的行为）。 RBD 影响PD 患者的睡眠质量，并会对自己及床伴造成伤害，极大影响其生活质量。 本文旨在对PD 患者睡眠结构的各项指标进行分析的同时，分析PD 患者伴RBD 的发生率及脑电图的电生理改变。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月～2018年8月在我院门诊和病房就诊的32 例患者，其中男20 例、女12 例；年龄52～82 岁，平均68.9±7.78 岁。 所有患者均由神经内科专科医师采集病史， 特别是睡眠障碍病史，符合《中国帕金森病的诊断标准（2016 版）》[3]。

健康对照组： 从门诊病人中选择与PD 患者性别、年龄基本匹配的正常对照者25 人（以下简称对照组），男16 例、女9例；年龄50～84 岁，平均67.16±10.08 岁。 入组标准：（1）无严重内科、神经系统、精神疾病；（2）无严重睡眠障碍，如失眠等；（3） 近2 周未服用镇静催眠药物或影响睡眠的其他药物；（4）自愿参加。

1.2 方法

1.2.1 一般状况

被试者均记录年龄、性别、既往史、病程等一般情况。

1.2.2 视频多导睡眠电生理监测 （videopolysomnography，V-PSG）

在神经科病房长程脑电监测室完成测试，采用日本光电9200K32 导脑电图机记录。 按照国际10～20 系统安置银一氯化银圆盘电极，共16个电极记录脑电图：Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6，分别与左右耳（A1、A2）相连；同时记录眼球水平、垂直运动；记录下颌、左右肱三头肌、左右胫前肌肌电活动；此外还记录心电图、经鼻气流、胸腹部呼吸运动、血氧、鼾声、下肢腿动。 脑电图、眼动图、肌电图、心电图的时间常数0.3、0.3、0.03、0.3s；高频滤波分别为35、35、70、60Hz；灵敏度为10、10、2、100mm/μV。电极电阻＜5kQ。 按患者睡眠习惯选择开始记录的时间，早晨患者无睡意时停止记录，记录1 晚。 同时录像监测患者的行为， 并通过对讲器和患者家属协助监测患者的语言。 检查结果以30s 作为1个时段， 根据Rechtschaffen-Kales 的分期标准使用Polysmith 软件自动分析， 同时因为REM 睡眠肌张力增高， 结合视觉评估加以纠正。 并且通过Polysmith 软件评估1期、2 期、慢波睡眠（slow waves sleep，SWS）、REM 睡眠时间和所占比例。同时记录卧床时间、总体睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期、REM 潜伏期、呼吸暂停、低通气指数、周期性腿动（periodic leg movements，PLM）指数。

表1 PD组与健康对照组的临床资料比较

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料比较

表1 示，PD组和对照组在年龄、 性别方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 睡眠结构及相关指标的比较

图1 正常对照组REM 期脑电图

图2 PD组患者REM 期脑电图

图3 PD 患者REM 期猛烈肢体动作时脑电图表现

表1 示， 与对照组比较，PD组患者总体睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期轻微减少、REM 潜伏期相对延长，但差异无统计学意义（P＞0.05）。关于睡眠结构，2组之间PD组1 期睡眠时间 （P=0.083）、比例（P=0.072）相对增加，慢波睡眠比例（P=0.089）减少，均未见显著性差异。 2组之间睡眠呼吸骤停指数、低通气指数和PLM 指数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 RBD 的出现率及同步脑电图表现

本组研究中V-PSG（图1～3）显示，PD组20例（62.5%）患者REM 睡眠期下颌肌电活动均不消失，呈位相性或持续性增高，其中6 例（18.8%）患者伴有夜间活动和言语， 未见到明显异常脑电活动。对照组有4 例（16%）在REM 期下颌肌电不消失，无言语及肢体活动。2组之间睡眠行为障碍（RBD） 出现率差异有统计学意义（χ2=12.449、P=0.000）。

3 讨论

快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）是一种异态睡眠的形式，主要表现为REM 期睡眠中骨骼肌肌张力不消失及梦境相关的复杂运动行为。 刘文龙等[4]研究发现，PSG 诊断PD 伴发RBD 的阳性率为70%， 而RBD 筛查睡眠量表诊断PD 伴RBD的阳性率为57%。我们本次研究通过V-PSG 记录到PD 伴有RBD 约为62.5%， 与上述研究结论相近。PSG 是确诊RBD 的金标准，可以发现REM 睡眠期肌张力迟缓消失，有助于发现RBD，以鉴别其他类型的睡眠障碍。 提示RBD 可能是PD 的早期表现。由于RBD 患者夜间多梦且出现与梦境相关的肢体活动、大喊大叫等异常行为，导致患者睡眠中断， 睡眠质量严重下降， 影响日间活动和觉醒。因此，早期发现、诊断RBD 对提高患者的生活质量有重要意义。

我们的研究通过分析发现，PD 患者与正常对照组的睡眠结构无显著差异， 仅发现PD 患者的N1 期睡眠增多、慢波睡眠比例减少。 结果与国内外的部分研究相似，他们也只发现PD 伴RBD 患者N1 期在睡眠结构中所占比例增加， 慢波睡眠减少[5~7]。 本研究与我们之前的继发性RBD、多系统萎缩的睡眠结构研究并不一致，继发性RBD 睡眠结构总体睡眠时间缩短、睡眠效率减低、睡眠潜伏期和REM 潜伏期延长、2 期和REM 期睡眠减少、1 期睡眠增加、 低通气指数增高、PLM 指数增高；而MSA 则为总体睡眠时间减少、睡眠效率减低、2 期睡眠时间减少[8，9]。 可能由于我们选取PD患者多为早期患者，尚无明显睡眠结构改变，或正常对照组中纳入了睡眠障碍患者。 比如正常对照组中有部分阻塞性呼吸暂停综合征可引起呼吸相关的频繁肢体活动，以及睡行症、夜惊症或不安腿综合征患者频繁周期性腿动等。

病理学家Braak 等[10]分期认为：PD 在2 期时累及延髓和脑桥被盖部（蓝斑核、中缝核、巨细胞网状结构核团等）出现损伤，调节REM 睡眠发生障碍，与焦虑抑郁等情绪改变以及RBD 的发生密切相关。 而RBD 受累区域恰好处于“Braak 假说”第2 期， 这一理论支持RBD 先于PD 运动症状、认知障碍前出现，是PD 的早期症状[10]。 这与早期PD 患者存在黑质-纹状体改变伴觉改变的病理过程相似，提示RBD 可能是PD 的临床潜伏期。 PD伴RBD的可能发病机制：黑质纹状体多巴胺能缺陷可导致基底节区的α-氨基酸能神经元异常兴奋，可抑制脑干被盖区神经元，使REM 期肌张力不消失，在此基础上皮质下运动中枢过度兴奋，这是产生动作和行为异常的病理生理学基础， 若蓝斑、蓝斑下核复合体早期出现α-突触核蛋白沉积可导致在PD 运动症状前出现RBD。 郝红琳等[11]研究发现，RBD 可能与α-突触核蛋白的聚集相关， 突出核蛋白病合并RBD 最主要的PSG 特点是REM 期肌肉张力不消失和REM 期运动增多，从出现RBD 症状到发展为PD 的时间中位数是5.5年。国内外研究显示[12，13]，RBD 可以预测PD 的进展、神经精神症状和认知功能障碍的出现。国外Postuma 等[14]研究发现，RBD 约在PD 诊断前10年出现。Gagnon 等[15]评估93 例RBD 患者，神经系统变性病发病10年风险为40.6%，12年风险高达52.4%。因此，应对PD 伴RBD 患者予以足够重视，早期诊断，及早治疗。

当然我们的研究尚存在一定的不足。 主要是病例较少，后期继续扩大样本量，而且只进行一晚的睡眠监测，睡眠分期和采集到的呼吸、腿动等数据有一定的不稳定性，后期条件允许，患者自愿的情况下重复多次V-PSG 监测， 排除首夜效应，并完善相关神经心理量表的检查。

总之，我们通过比较PD组与正常对照组，发现PD 患者的RBD 出现率明显高于正常人群，RBD 可能是PD 的早期表现，而V-PSG 监测对于PD 伴RBD 诊断有重要的价值， 早期不能确诊的PD 患者均应进行多导睡眠脑电图监测。