内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的安全性和长期疗效

叶艳清, 廖跃光, 曾 斌, 谢 云

叶艳清, 廖跃光, 曾斌, 谢云, 赣南医学院第一附属医院消化内科 江西省赣州市 341000

核心提要： 内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)已成为治疗胆总管结石(common bile duct stones, CBDSs)的一种常用方法, 但其远期疗效却少有报道.本研究通过长期随访发现, EPBD治疗CBDSs疗效肯定, 女性是CBDSs复发的危险因素.

0 引言

内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)是内镜下治疗胆总管结石(common bile duct stones,CBDSs)的标准方法[1].尽管EST有效, 但由于EST永久破坏了乳头括约肌的功能, 后续的十二指肠-胆道反流导致胆道系统发生反复感染和慢性炎症, 成为一个长期的问题[2].内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)第一次报道于1982年, 与EST相比, 可减少EST相关并发症和保护乳头括约肌功能的优势[3].但直到现在, 关于EPBD治疗CBDSs长期疗效却少见报道.本研究的目的是为了评价EPBD治疗CBDSs的安全性和长期疗效, 并对CBDSs复发的危险因素进行分析.

1 材料和方法

1.1 材料 分析2014-01/2015-12在我院进行EPBD取石术患者42例, 其中男22例, 女20例.年龄15-81岁.纳入标准：(1)经症状、体征及生化、影像学确诊为CBDSs; (2)术前签订知情同意书; (3)术前无消化道出血、无贫血、胆管炎及急性胰腺炎等临床表现; (4)患者无胃、胆道及胆囊切除手术史; 无胆道蛔虫症病史.排除标准： (1)患者心肺功能差, 无法耐受内镜下逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)者; (2)患者曾行EST术者; (3)肝胆道肿瘤、壶腹部肿瘤;(4)胆管插管失败者; (5)合并肝内胆管结石和胆囊结石者; (6)内镜未到达乳头者.对患者的临床信息包括人口特征、相关病史、实验室检查及影像学结果、ERCP过程和相关并发症进行分析.

1.2 方法

1.2.1 手术过程： 所有ERCP手术均用十二指肠镜(JF-260, 奥林巴斯, 日本)完成.选择性胆管插管成功后, 胆道减压后造影, 明确结石大小及个数.随后, 扩张球囊(CRE扩张逐级球囊, 波士顿科学公司, 美国)经导丝置入到达乳头开口处, 扩张球囊在透视下缓慢扩张, 待腰线消失后维持1 min后释放并退出扩张球囊, 扩张直径依据胆管宽度、最大结石大小决定.后再用取石网蓝或取石球囊取出结石, 必要的时可先碎石再取石.所有患者术后均常规留置鼻胆管.术后至少48 h后进行鼻胆管造影明确有无结石残留, 如无残留且无胰腺炎、胆管炎发生, 则直接拔出鼻胆管, 有残留则再次行内镜下取石术.所有手术均由我科二位副主任完成.

1.2.2 临床和内镜资料评价： 胆总管直径、CBDSs大小和数量通过造影与内镜镜身进行初步估计并结合影像学结果判定.CBDSs完全清除率和ERCP相关并发症通过回顾病历记录和相关影像学资料进行评价.CBDSs完全清除： 术后鼻胆管造影未见充盈缺损.ERCP术后出血：指ERCP术后出现明显呕血、黑便或经再次内镜证实乳头附近出血且伴血色素的下降超过3 g/dl, 且排除其他原因.ERCP术后胰腺炎： 术后血淀粉酶升高3倍以上且伴有腹痛等症状或行上腹部 CT 检查提示急性胰腺炎.ERCP术后胆管炎： 指ERCP术后出血右上腹痛且伴发热超过38.5 ℃, 且腹部影像学排除消化道穿孔.ERCP术后穿孔： 结合腹部CT和患者腹痛等临床表现诊断.

1.2.3 随访： CBDSs完全清除后, 患者出院后开始持续随访, 每6 mo进行随访一次(部分为电话随访).最后一次随访时间为2019-06-30.结石复发定义为有腹痛、肝功能异常和影像学证实为CBDSs.结石复发时间定义为EPBD取石术日期到明确诊断为CBDSs复发日期.

统计学处理患者的基线资料和结局情况为计量资料用用均数和范围表示, 计数资料用频率或百分比表示.CBDSs复发危险因素则用Logistic回归模型来预测.P＜0.05为差异有统计学意义.Kaplan-Meier法用于时间事件分析.数据分析用SPSS 22.0统计学软件.

2 结果

2.1 患者人口统计学特征 有42例患者入组本研究(表1),其中男性22 (52.3%)例, 女性20例(47.7%).31例(73.8%)患者CBDSs个数为单个, 11例(26.2%)患者CBDSs个数大于或等于2个.CBDSs最大直径平均值为8.6 mm (2-26 mm).胆总管直径平均值为11.5 mm (6-25 mm).

2.2 ERCP手术过程情况及结果 EPBD治疗CBDSs过程情况和结果资料见表2.有39例(39/42, 92.8%)患者第一次ERCP取石完全清除CBDSs, 有3例(3/3, 100%)患者术后48小时行鼻胆管造影发现有结石残留, 故再次行ERCP把结石清除.全部患者术后均留置鼻胆管引流.有4例患者因结石过大, 采用了机械碎石器碎石后取石.其余患者分别用取石网蓝、取石球囊和取石网蓝联合取石球囊将CBDSs取出(表2).

2.3 ERCP相关并发症 本研究中, ERCP相关并发症总发生率为8.8% (4/45)(表3).全部为ERCP术后胰腺炎, 其中1例为中度重症胰腺炎, 3例为轻症胰腺炎.全部术后胰腺炎患者经内科保守治疗后痊愈.本研究中没有发生严重并发症如穿孔、出血及重症胰腺炎, 也没有发生胆管炎.

2.4 随访结局 最后一次随访时间为2019-06-30, 从结石完全清除后至随访结束, 平均随访时间为51.8 mo (18-66 mo).随访发现, 有9例(9/42, 21.4%)患者CBDSs复发, 平均复发时间为28.7 mo (18-36 mo)(图1).CBDSs复发的患者中, 有7例再次通过ERCP术取石, 2例在当地医院行外科手术取石.

2.5 CBDSs复发的危险因素 CBDSs复发的预测因素见表4.单因素分析发现, 只有女性(比值比 = 22.891, 95%可信区间： 1.544-339.362,P= 0.023)是CBDSs复发的危险因素.20例女性患者中, 有8例出现了复发, 而22例男性患者中, 只有1例复发.

3 讨论

随着生活水平的提高, CBDSs已成为临床常见病、多发病[4].目前ERCP取石因创伤小、费用低, 已成为治疗CBDSs的首选方法[5].然而随着ERCP的不断推广,术后并发症如出血、穿孔、胰腺炎等也引起了人们的关注[6].同时不少EST术后的病人因乳头括约肌被永久性损伤或破坏, 患者可能发生反复胆道感染等长期并发症[7].EPBD作为替代内镜下乳头括约肌切开术治疗CBDSs的方法, 特别适用于无法行内镜下乳头括约肌大切开术患者[8], 但其长期疗效却不清楚.故本研究拟通过长期随访我院进行内镜下球囊扩张术治疗CBDSs的患者资料, 探讨内镜下球囊扩张术治疗CBDSs的安全性和长期疗效.

早期研究发现, EPBD取石术和EST取石术对CBDSs的清除率并没有明显统计学差异[9]; 但也有研究得到相反的结果, 提示EST取石成功率较高.2013年的一篇Meta分析[10]结果提示, EPBD取石和EST取石在结石清除率并没有明显的差别.本研究结果证实, EPBD第一次取石成功率高达92%, 略高于EST取石成功率[11].这可能与本研究选取的病例比较简单有关, 一些有如憩室内乳头、手术史及其它相对复杂病史的患者未纳入本研究有关.

ERCP相关并发症是影响该类手术结局及预后的重要因素[12].早期研究认为EPBD增加术后胰腺炎风险, 但新近研究提示EPBD与术后胰腺炎无关, 但与扩张时间及扩张直径有关[13].本研究中发生了4例并发症, 均为轻中度胰腺炎, 且无严重并发症如重症胰腺炎、出血、穿孔等发生, 并发症发生率与既往EST取石术发生率大致相当.

目前, 关于EPBD取石术后的长期随访较少报道.本研究在术后进行了长时间的随访, 结果发现, EPBD取石术后CBDSs复发率为21%左右, 这较部分研究结果高[14], 估计与随访时间较长有关.理论上, 随访时间越长, CBDSs复发率就越高.同时, 本研究还进一步对CBDSs复发的危险因素进行了单因素分析, 结果提示女性为EPBD取石术后CBDSs复发的危险因素, 这与部分研究结果一致[15].

表1 患者的基线资料, n = 42

表2 内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石过程和结局资料

表3 内镜下逆行性胰胆管造影术取石相关的并发症

本研究的不足之处在于选择病人入组时, 排除了ERCP手术难度大、风险高的患者入组, 导致研究结果如CBDSs清除率较高.其次, 本研究是单中心研究, 患者数量相对不足, 未来可能需要多中心、更多患者来进一步证实本研究结论.

综上, 本研究的结论是EPBD取石术治疗CBDSs安全和有效; 长期随访发现女性是EPBD取石术后CBDSs复发的危险因素.

文章亮点

实验背景

胆总管结石(common bile duct stones, CBDSs)是临床常见病, 随着内镜技术的提高, 大部分CBDSs可以通过内镜方法治疗.但对于内镜下各种方法的长期疗效却鲜有报道.通过分析内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)的长期疗效为临床诊治和长期随访提供一定的参考.

实验动机

通过回顾性分析和长期随访行EPBD治疗CBDSs的患者, 分析EPBD对CBDSs的安全性和长期疗效, 为临床决策提供参考.

实验目标

通过分析EPBD治疗CBDSs患者的安全性和长期疗效,发现EPBD治疗CBDSs是安全的, 长期随访发现女性是CBDSs复发的危险因素, 这为临床上对CBDSs患者进行手术时选择EPBD提供了依据.

实验方法

分析EPBD治疗CBDSs患者的相关资料, 并进行术后的长期随访, 这类相关报道较少, 有一定的创新.

实验结果

EPBD对全部CBDSs患者的CBDSs完成了清除.内镜下逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)相关并发症发生率与其它内镜下治疗方法相当.对术后进行随访发现, 部分患者CBDSs复发.单因素分析提示女性是结石复发的危险因素.

实验结论

EPBD治疗CBDSs有效且安全, 长期随访发现女性是CBDSs复发的危险因素.

展望前景

本研究纳入的病例相对比较简单, 未来研究可进行多中心研究, 且把有特殊病史的病例纳入, 再进行组比较, 了解EPBD治疗CBDSs短期疗效、安全性和长期疗效是否有不同.

表4 胆总管结石复发相关危险因素的单因素回归分析

图1 患者内镜下乳头球囊扩张术完全取石后胆总管结石复发统计图.用Kaplan-Meier curve来分析胆总管结石复发.