自闭式插管造瘘在低位直肠癌保肛手术的临床应用研究

付旭堂, 邵 华, 陈芃芃

付旭堂, 邵华, 陈芃芃, 磐安县人民医院外科微创中心 浙江省金华市322399

核心提要： 在传统造口手术效果欠佳的情况下, 提出自闭式插管造瘘, 能保护吻合口, 减少造口并发症, 缩短造口期, 减少造口袋更换次数, 为患者减少痛苦, 也给治疗提供更好的帮助.

0 引言

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一, 我国一直是直肠癌的高发国家, 由于饮食习惯的影响, 尤其在四川重庆地区的直肠癌发病率较高.由于直肠癌接近肛门括约肌,保留肛门成为一个难题.近年来, 为了实现最大程度保证患者的生活质量, 低位直肠癌保肛手术在临床上的应用越来越频繁.临床治疗中, 为保证低位直肠癌保肛手术的顺利进行以及术后顺利康复, 术中进行常规回肠保护性造口.但是常规回肠保护性造口技术手术创伤较大, 随着医学技术的不断发展, 自闭式插管造瘘技术逐渐完善, 其创伤小、恢复快、并发症少的临床优势获得大部分医生的青睐.我院为探究低位直肠癌保肛手术应用自闭式插管造瘘的临床效果, 对收治的120例低位直肠癌进行研究, 结果报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 采集我院2016-07/2018-07消化外科低位直肠癌保肛手术治疗的120例患者, 选入标准： 经直肠镜、病理学等检查确诊, 依据《中国结直肠癌诊疗规范》[4]符合低位直肠癌诊断标准, 病灶无远处转移, 距离齿状线＜3 cm, TNM分期均为Ⅰ-Ⅲ期, 符合手术指征, 自愿参加研究, 签订同意书.排除标准： 手术耐受性差、合并肠道疾病、合并其他肿瘤、急诊术史、病灶周围组织浸润、严重系统病症等患者.随机分2组, 观察组60例, 男女比例35：25, 年龄45-72岁, 平均50.26岁±5.42岁,病程1-3年, 平均2.01年±0.22年; 对照组60例, 男女比例33：27, 年龄48-73岁, 平均51.32岁±4.58岁, 病程2-4年,平均3.12年±0.11年.两组一般资料对比未具备统计差异(P＞0.05), 且本院伦理会已经通过该研究.

1.2 方法 两组均实施直肠癌低位前切除术治疗, 术中吻合器完成低位吻合后, 对照组采取常规回肠保护性造口术： 在右下腹壁选择适宜造口袋贴附的皮肤处作切口,直径扩张至造口肠直径一致, 切开切口下筋膜肌肉, 经腹壁造口切口将末端回肠拖出, 可吸收线间隔式缝合造口肠切缘、皮肤真皮层, 回肠造口呈开放状态, 贴造口袋, 3-4 mo后回纳造口, 顺着造口梭形切口逐层进腹, 造口肠段边缘粘连组织游离, 造口肠壁切除部分后, 两端肠管消毒, 观察血供, 良好则缝合造口.观察组则采取自闭式插管造口术： 回肠暴露后, 在距回盲瓣10 cm处肠管使用单排钉夹闭, 可吸收线荷包缝合距其10 cm处近端肠管, 回肠侧壁切开, 盲肠远端置入7号气管导管, 向气囊注水8 mL, 荷包收紧固定, 从右下腹戳孔, 经腹壁拖出插管, 可吸收线缝合插管回肠壁、腹壁, 固定后贴上造口袋, 待肠液能自行通过封闭肠管, 肛门排气, 排便,遂拔出插管.两组术后行补液、抗炎、营养等基础治疗.评定标准： 生活质量采用简单健康状态问卷表(short form 36 health survey, SF-36)评判, 主要为躯体功能、生理职能、肌体疼痛、一般健康、社会功能、情绪角色、精神健康、活力, 每项100分, 评分越高, 生活质量越好[5].

史铁生之所以对生死观照有如此痴迷和坚韧的热情，当然与他的自身经历有关，22岁那年他两腿瘫痪，曾一度丧失生存的勇气，很想自杀，但终于顽强地活了下来。那么，活着的意义是什么？寻找生命的价值和意义，这就是他开始写作的动因。关于这一点，史铁生在《我与地坛》一文中有更明确的描述，他在那座古园里苦思冥想的问题只有三个“第一个是要不要去死，第二个是为什么活，第三个我干嘛要写作。”

统计学处理本组数据一致采用SPSS 21.0软件计算, 年龄、评分等指标以正态计量资料mean±SD表示, 组间比用t检验, 性别、并发症等指标以计数资料用例数n(%)表示, 计数资料组间率χ2检验, 若差异具统计意义免, 则P＜0.05.

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组造口带口时间与住院时间相比对照组短, 且造口袋更换次数比对照组少(P＜0.05)(表1).

2.2 并发症 相比对照组, 观察组并发症几率6.67%更低(P＜0.05)(表2).

2.3 生活质量 与对照组相比, 观察组生活质量每项指标评分均更高(P＜0.05)(表3).

3 讨论

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)原则着重于在腹腔镜直视下经骶前间隙对直肠的骶筋膜进行锐性分离、离断, 肠管游离后可比吻合口位置低, 故低位直肠癌保肛术的基础为TME[6].但是, 保肛术对低位直肠癌实施治疗, 术后极易发生吻合口瘘这一严重并发症, 考虑可能与吻合口的位置、张力、供血或手术操作、医生手术水平等因素相关[7].一旦发生吻合口瘘,必然会影响患者手术效果, 增加病死风险, 影响预后.回肠造口是保护吻合口的传统术式, 粪便改道是其作用的原理, 早期防止粪便污染吻合口, 能减小吻合口瘘风险, 避免其他并发症, 但是, 回肠保护性造口存在较大创伤, 患者需二次手术回纳造口[8].经临床实践发现, 通过闭合器封闭回肠保护性造口患者的远端肠管后, 肠管能自行再通, 腹壁造口亦能自主愈合, 无需二次手术回纳造口[9].

本次研究结果显示： 两组手术时间、术后排气时间、术后进食时间相比无统计差异, 观察组造口带口时间、住院时间相比对照组短, 且造口袋更换次数比对照组少; 观察组并发症5.00%相比对照组20.00%更低; 这与童锋等[10]研究结果相似, 提示自闭式插管造瘘能减少低位直肠癌保肛术患者的造口并发症, 并缩短造口带口时间, 避免频繁更换造口袋, 加快患者造口恢复.分析原因包括如下几点： (1)完全闭合回肠尾端,能彻底转流, 阻止粪便流入结肠, 避免吻合口污染, 加快愈合, 还能避免肠壁因闭合而坏死; (2)插管支撑性良好, 促进粪便排出, 保证造口顺畅; (3)小部分通过正常肠道, 能减小转流压力, 防止粪便溢出污染皮肤, 且远端空肠粪便能促进恢复肠道、肛门括约肌功能, 拔除插管后, 有利于患者适应肠道环境; (4)造口自行愈合, 无需二次手术, 减小并发症风险; (5)回肠造口通常术后3 mo行二次手术闭合, 而自闭插管造口在术后3-4 wk拔除插管, 此时吻合口已符合放射学愈合要求, 明显缩短造口期, 避开吻合口瘘危险期[11,12].同时, 本研究显示： 观察组术后生活质量评分高于对照组, 说明低位直肠癌保肛术患者采取自闭式插管造瘘, 有助于加快术后恢复, 提升生活质量.这是因为自闭式造口减少患者造口并发症, 避免机体遭受侵害, 均有利于患者身心健康, 故而促进生活质量改善.

总结上文, 低位直肠癌保肛手术应用自闭式插管造瘘的效果显著, 能减少造口并发症, 加快机体恢复,还能提升患者生活质量, 值得推广.

文章亮点

实验背景

目前我国结直肠癌手术患者较多, 为减轻患者痛苦, 最大程度保证患者生存质量, 保肛手术的开展越来越普遍, 但是为解决手术恢复期患者的排便问题, 需要在术前造瘘.

实验动机

传统造瘘手术对患者造成再次创伤, 影响患者的恢复,需要对传统造瘘进行优化, 使得术后患者能够最快有效恢复.

实验目标

探究自闭式插管造瘘在低位直肠癌保肛手术中的临床效果.

实验方法

比较120例患者低位直肠癌保肛手术患者中, 行常规回肠保护性造口技术和行自闭式插管造瘘技术的患者的手术指标、并发症及生活质量, 由此来判断自闭式插管造瘘的可行性.

表1 手术相关指标比较(mean±SD)

表2 并发症比较[n = 60, n (%)]

表3 生活质量比较(n = 60, mean±SD, 分)

实验结果

自闭式插管造瘘患者的管时间更短, 换袋次数更少, 且出现术后并发症的概率更低.

实验结论

低位直肠癌保肛手术应用自闭式插管造瘘的效果显著.

展望前景

自闭式插管造瘘可在临床推广应用.