经尿道6点隧道法分叶法前列腺钬激光剜除术的临床研究

伍世杰 莫 逊 戴思敏 梁志强 王石花

广东省阳江市阳东区人民医院泌尿外科，广东阳江 529500

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）在老年人中较为常见，据统计，80 岁以上的男性有80%左右存在BPH[1]。经尿道行钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of prostate, HoLEP）以其解剖剜除的特点，手术剜除的组织较为彻底[2]，同时钬激光用于组织凝固止血，创伤小、出血少，相比传统电切手术并发症较少，安全性较高[3]，尤其在体积特大的前列腺、心肺功能不全等患者中应用较好[4]，因而在BPH 手术治疗的临床前景较好。本研究旨在分析6 点隧道法分叶法HoLEP 治疗大体积前列腺增生的效果，为临床提供技术积累，并为今后的研究提供启发，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2018 年1 月～2019 年11 月共90 例诊断为BPH，且无手术禁忌的患者。纳入标准：（1）患者有夜尿增多、尿线变细以及尿频等下尿路梗阻表现；（2）经体格检查、影像学检查等发现前列腺体积变大；（3）经尿流动力学检查发现尿路梗阻。排除标准：（1）逼尿肌无力；（2）神经源性膀胱；（3）尿道狭窄；（4）前列腺癌；（5）其他手术禁忌证。其中45 例行6 点隧道法分叶法HoLEP 者为观察组，45 例行5 点、7 点标志沟三叶法剜除BPH 者为对照组。观察组平均年龄（71.5±6.4）岁，术前经直肠B 超测得前列腺体积（55.4±12.9）cm3，血 红 蛋 白（122.9±15.6）g/L，血 清 前 列 腺 特 异抗原（PSA）（2.9±0.8）µg/L；对照组平均年龄（70.2±5.7）岁，前列腺体积（53.9±10.6）cm3，血红蛋白（122.6±14.9）g/L，PSA（3.0±0.7）µg/L。两组患者的平均年龄、前列腺体积、术前血红蛋白、术前PSA 等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审批通过，且取得了患者及其家属的知情同意，并签署了知情同意书。

1.2 手术方法

观察组手术方法：患者硬脊麻或全麻，膀胱截石体位。采用100 瓦钬激光，设置剜除能量为2J，剜除频率为50Hz，再用末端发射裸光纤550µm，将27F 佳乐镜放入尿道，灌洗内窥镜，定位精阜，激光自精阜前6 点钟方向用点切法切开其近侧尿道黏膜，寻找包膜，由于该位置增生组织较少，较易迅速暴露前列腺外科包膜。暴露外科包膜后，打通中叶下隧道（精阜外科包膜至膀胱颈部）。然后，沿着外科包膜，应用激光切割和镜鞘逆行推剥剜除前列腺左侧叶：慢慢上翘镜头，逐步推剥至膀胱内部，注意预防膀胱损伤，显露内括约肌，确认膀胱颈部后，沿着5 点至7 点方向横切约1cm，隧道开口处仿此沿nesbit 线横切1cm，深至外科包膜，彻底止血，再沿外科包膜推切剥离增生组织至12 点位置，于包膜处阻断其血供。同样方法剜除右侧叶。最后，在组织粉碎器直视下将膀胱内的前列腺组织块搅碎吸出，标本送检病理，留置导尿，压迫止血。

对照组手术方法：患者硬脊麻或全麻，膀胱截石体位，消毒、铺巾，放置电切镜，定位精阜，钬激光自精阜前5 点、7 点方位切开达包膜，膀胱颈部6 点切开至包膜沟槽，于精阜前相汇，倒“V”字切除前列腺中叶，保持与膀胱三角区在同一平面，弧形从右侧叶出沟槽深至包膜。以膀胱颈、精阜、外包膜为界，把右侧叶推进膀胱，再用相同方案剜除左侧叶，从5 点、7 点方位切开膀胱颈口。利用组织粉碎器将前列腺组织块搅碎吸出。

1.3 观察指标

记录患者HoLEP 术的手术时间，切除前列腺组织的重量，冲洗膀胱时间、尿管置管时间，术中出血量的估计参考术前、术后血红蛋白含量的变化值[5]。对患者进行国际前列腺症状评分（IPSS）[6]：包含尿不尽感、尿急、尿频、尿路中断、夜尿增多、尿等待以及尿线细弱等，最高35 分，20 ～35 分症状较重，8 ～19 分中度，0 ～7 分症状较轻。对患者进行生活质量评分（QOL）[7]：最高6 分，0 分非常好，1 分好，2 分基本满意，3 分较不满意，4 分多不满意，5 分不愉快，6 分很痛苦，数值低代表生活质量好。记录患者残留尿量、最大尿流率（Qmax），以及尿道狭窄、排尿困难等发生率。应用超声测算睾丸体积，计算前列腺体积=横径×纵径×前后径×0.52（单位：cm）。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 对本研究数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料采取χ2检验。采用双侧检验，α=0.05。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

两组在手术时间、术中冲洗液量，以及血红蛋白下降值上差异有统计学意义（P ＜0.05），而在剜除前列腺质量上差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。对照组中，1 例由于止血较困难，视出血及血压情况，输全血400mL。未发生中转开腹，未见包膜穿孔及水中毒等。根据冲洗液颜色变淡的情况，两组术后膀胱持续冲洗均于24h 结束。两组术后3d 均已拔除导尿管。

表1 两组围术期相关指标比较

表1 两组围术期相关指标比较

组别 n 剜除前列腺质量（g） 血红蛋白下降值（g/L） 术中冲洗液（L） 手术时间（min）观察组 45 45.3±13.6 10.6±2.4 27.9±3.5 56.3±8.1对照组 45 43.7±12.1 13.1±3.0 37.8±6.3 69.4±9.2 t 0.590 4.365 9.215 7.169 P 0.279 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组临床症状改善情况比较

表2 两组临床症状改善情况比较

注：与术前比较，*P ＜0.05

组别 n IPSS（分） QOL（分） Qmax（mL/s）术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月观察组 45 19.7±3.06 8.9±3.2* 4.5±0.9 2.6±0.6* 7.1±2.0 21.3±3.8*对照组 45 20.3±3.4 8.4±1.9* 4.6±0.7 2.4±0.6* 6.8±2.2 22.9±4.1*t 0.880 0.901 0.588 1.581 0.677 1.920 P 0.192 0.186 0.280 0.061 0.251 0.051

2.2 两组临床症状比较

两组患者临床症状均有明显缓解，两组术后IPSS 评分、Qmax、QOL 评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组临床症状指标术前、术后比较差异无统计学意义（P ＞0.05），提示两者临床疗效接近。见表2。

2.3 两组术后并发症比较

观察组和对照组分别有1 例、4 例拔除尿管后发生短暂压力性尿失禁（χ2=1.906，P=0.153）。在拔除导尿管后，教育并嘱咐患者加强盆底肌的锻炼。术后1 个月门诊随访时，4 例患者（观察组1 例，对照组3 例）的尿失禁症状消失，对照组剩余1 例有明显改善（于术后三个月门诊随访时完全恢复）。

3 讨论

BPH 患者可表现为尿频、夜尿增多、尿不尽、排尿困难甚至急性尿潴留等，上述症状严重影响了患者的生活质量[8]。目前，绝大多数BPH 行经尿道电切手术，该术式虽为微创，但老年患者常合并系统性疾病，甚至器官功能衰竭等，行经尿道电切术的风险较高[9]。BPH 的术式也历经多次改善：从传统的开放手术，历经经尿道前列腺电切、汽化电切、等离子电切、前列腺剜除[10]，以及目前的激光手术，术式的发展在减轻患者痛苦、提高手术疗效等方面取得了明显的效果[11]。

随着BPH 病理解剖的研究深入，沿外科包膜剜除增生腺体的方法开始应用于临床[12]。HoLEP 通过摘除增生的前列腺，在腺体切割及止血方面，优势明显[13]。HoLEP 可把增生腺体剥离包膜，然后将前者推入膀胱腔，经粉碎吸出体外[14]，但其学习难度较高，而创新6 点隧道法分叶法HoLEP 可一定程度弥补该不足[15]。创新6 点隧道法分叶法HoLEP手术的优势为：于精阜前利用钬激光逆行性打开通道，该位置的前列腺组织较薄弱，术者易于寻找包膜，并且不容易由于切割过深导致膀胱颈部穿孔，在打开中叶下隧道后，术中冲洗液循环通畅，视野清晰，有助于提高安全性。

本术式采取分叶法剜除，主要考虑到术中突发意外，如血压下降、呼吸困难等，该术式既能解除梗阻，又能随时结束处理应急状况。尤其在80g 以上巨大前列腺增生，或是合并多发膀胱结石的BPH患者，该术式可在彻底剜除腺体的同时缩短手术时间，减少出血、创伤，加快康复[16]。前列腺的血供主要为膀胱下动脉的前列腺支，其最大分支靠近内括约肌，多于膀胱交界处5点、7点周围向前至前列腺。手术中5 点、7 点之间的出血较易发生，手术刚开始时视野清楚，短程切开法容易止血[17]。彻底止血后，剜除腺体时出血明显减少，在本研究中，观察组的手术时间较对照组有了约18.9%的缩短，术中冲洗液平均减少了10L 左右，患者手术前后的血红蛋白含量下降也有了显著缓解，这些具有明显差异的统计结果均表明，观察组手术效果明显优于对照组，也证实了上述结论。本研究也显示，两组在前列腺IPSS 症状评分、生活质量的QOL 评分方面，观察组、对照组均较治疗前有了明显改善。在安全性方面，两组在术中均未出现明显括约肌损伤。综上所述，6 点隧道法分叶法经尿道前列腺钬激光剜除术治疗BPH 安全有效，值得推广应用。