OHSS 高风险患者首次冻融单胚胎或单囊胚移植后临床结局分析

赵曼林，胡月新，杨倩蓉，许伟标，韦 焘，黄 芩

（1）珠海市妇幼保健院生殖中心，广东珠海 519000；2）昆明医科大学科技成果孵化中心；3）护理学院；4）图书馆；5）教务处，云南 昆明 650500）

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）是一种医源性疾病[1]，最常发生于辅助生殖技术过程中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而实行控制性超排卵后。严重者可引起血液浓缩、胸腹水、肝肾功能损坏、血栓形成、成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡[2-3]。怀孕可增加OHSS 的发生、加重病情，故高风险女性取卵形成胚胎后，可取消本周期新鲜胚胎移植，全部胚胎冷冻保存，择期做冻胚移植。全胚冷冻保存[4-6]，这是近年来为了防止OHSS，临床应用很广泛的一个方案，这个策略可以显著降低迟发型OHSS 的发生率，防治怀孕后病情迁延加重，降低了围产期并发症，改善了新生儿结局，并减少宫外孕、早产、低体重儿的风险。Atkinson 等[7]的研究表明冷冻全部优质胚胎可以有效防止OHSS 的发生，并且在冻融胚胎移植后可以获得好的妊娠结局。本研究回顾性分析OHSS 高风险患者首次冻融D3 胚胎与D5 囊胚移植的临床结局，以对临床应用做出参考。

1 资料与方法

1.1 基本资料

以2015 年1 月至2017 年12 月在珠海市妇幼保健院生殖中心行试管婴儿（in-vitro fertilization IVF）后因OHSS 高风险行全胚冷冻且冷冻胚胎中有D3 胚胎和D5 囊胚的患者。OHSS 高危患者纳入标准：扳机日E2≥11 010 pmol/L（3 000 pg/mL），或获卵数≥15，或在移植日出现腹胀、少尿，血象显示高凝状态，B 超显示患者有腹水、双侧卵巢体积明显增大的患者。首次冷冻复苏周期且冷冻胚胎中有D3 胚胎和D5 囊胚。排除标准：移植日发现宫腔积液、子宫内膜薄的患者。移植日因孕酮升高行全胚冷冻者。因输卵管积水而行全胚冷冻者。黄体期方案促排卵而行全胚冷冻者。

1.2 方法

（1）促排卵方案：超排卵方法：常规长方案月经黄体中期常规用短效或长效GnRH-a（长效GnRH-a 1.25～1.875 mg，短效GnRH-a 0.1 mg），降调节，降调节后14～20 日应用肌肉注射促性腺激素（Gn）：重组促卵泡素（r-FSH，果纳芬，75 IU/支，瑞士雪兰诺公司）或尿促卵泡素（丽申宝，75 IU／支，中国丽珠医药公司）或（和）尿促性腺激素（HMG 75 IU/支，中国丽珠医药公司）。阴道B 超监测卵泡发育情况，当主导卵泡直径≥18 mm 时注射艾泽250 μg（瑞士雪兰诺公司），36～38 h 后经阴道取卵。（2）冻融胚胎移植周期子宫内膜的准备：月经规律正常患者于月经第8 日开始阴道B 超监测排卵，优势卵泡破裂后第3 日为FET 日进行冻融胚胎移植。排卵障碍和月经不规律患者采用激素替代治疗（HRT），内膜厚度≥8 mm 时加用黄体酮，3 d 后行胚胎移植。（3）胚胎冷冻、复苏和移植：胚胎冻融方法及胚胎评分[8]：①胚胎冷冻：全部胚胎及囊胚进行玻璃化快速冷冻[9]；②胚胎复苏：于FET 日复苏胚胎，胚胎或囊胚复苏后后进行移植；③胚胎评分标准[10]：A 级胚胎：细胞大小均匀，形状规则，透明带完整。胞质均匀清晰，没有颗粒现象，碎片0～5%之间；B 级胚胎：细胞大小略不均匀，形状略不规则了，胞质可有颗粒现象，碎片在6%～20%之间；C 级胚胎：细胞大小明显不均匀，可有明显的形状不规则，胞质可有颗粒现象，碎片在21%～50%之间；D 级胚胎：细胞大小严重不均匀，胞质可有严重颗粒现象，细胞碎片超过50%；（4）妊娠判断：D3 胚胎移植后2 周，D5 囊胚移植后12 d，检验血人绒毛膜促性腺激素判断是否妊娠。阳性者2～3 周后B 超观察妊娠囊数目和胎心搏动，宫内见胎心搏动确定是否为临床妊娠；（5）分组：分为四组：A 组33 例：冻融移植1 枚D3 胚胎患者（单胚胎移植组）；B 组36 例：冻融移植1 枚D5囊胚患者（单囊胚移植组）；C 组496 例：冻融移植2 枚D3 胚胎患者（双胚胎移植组）；D 组36例：冻融移植2 枚D5 囊胚患者（双囊胚移植组）。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者妊娠情况比较

单囊胚移植组（B 组）的临床妊娠率较双胚胎移植组（C 组）和双囊胚移植组（D 组）略低，但差异无统计学意义（P＞0.05），单囊胚移植组（B组）的种植率在4 组患者中最高，其种植率较双胚胎移植组（C 组）明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。单囊胚移植组（B 组）和单胚胎移植组（A 组）的多胎率、单卵双胎率、三胎率宫外孕率均为零，单囊胚移植组（B 组）和单胚胎移植组（A 组）的多胎率明显低于双胚胎移植组（C 组）和双囊胚移植组（D 组），差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 妊娠情况比较（±s）Tab.1 Comparison of pregnancy status（±s）

表1 妊娠情况比较（±s）Tab.1 Comparison of pregnancy status（±s）

与C 组比较，*P＜0.05，与A 组和B 组比较，**P＜0.01。

2.2 胎儿及新生儿情况比较

双囊胚移植组（D 组）的流产率较单胚胎移植组（A 组）和单囊胚移植组B（B 组）明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然双囊胚移植组（D 组）的抱婴率较单胚胎移植组（A 组）和单囊胚移植组B（B 组））高（P＜0.05），但是双胚胎移植组（C 组）和双囊胚移植组（D 组）的新生儿早产率较单胚胎移植组（A 组）和单囊胚移植组B（B 组）明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。新生儿出生孕周、新生儿出生单胚胎移植组（A 组）和单囊胚移植组B（B 组）较双胚胎移植组（C 组）和双囊胚移植组（D 组）高，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 胎儿及新生儿情况比较（±s）Tab.2 Comparison of fetal and neonatal conditions（±s）

表2 胎儿及新生儿情况比较（±s）Tab.2 Comparison of fetal and neonatal conditions（±s）

与A 组和B 组比较，*P＜0.05。

3 讨论

当前，OHSS 的发病机理尚不明确，治疗缺乏有效的手段，对于OHSS 的发生，以预防为主。临床上，OHSS 患者的雌激素高水平状态和孕激素雌激素的比例失衡会降低子宫内膜的容受性，与对OHSS 高风险患者的优质胚胎及囊胚进行全胚冷冻，是预防OHSS 发生的主要方法[11]。本研究显示对OHSS 高风险患者进行冻融胚胎或囊胚移植，可以获得令人满意的临床妊娠率，能明显减少OHSS发生。多胎妊娠、宫外孕是IVF 技术运用过程中不可避免的并发症，对于OHSS 高风险患者，由于其获卵数多，其优质胚胎和囊胚的形成多。在提高OHSS 高风险患者临床妊娠率的同时，预防多胎妊娠、宫外孕的发生显得非常重要[12-14]。本研究显示单囊胚移植组（B 组）和单胚胎移植组（A 组）的多胎率、单卵双胎率、三胎率、宫外孕率均为零，单囊胚移植组（B 组）和单胚胎移植组（A组）的多胎率明显低于双胚胎移植组（C 组）和双囊胚移植组（D 组），差异有统计学意义（P＜0.01）。此外，本研究显示，无论是单囊胚移植组和还是双囊胚移植组均无宫外孕发生，这可能与囊胚更适合宫腔生长环境有关，或者由于囊胚体积过大而无法通过输卵管口，具体原因有待进一步研究。OHSS 高风险患者行全胚冷冻后可以有效预防OHSS 的发生，并且在冻融胚胎或囊胚移植后可以获得好的妊娠结局。对OHSS 高风险患者，将获得的所有胚胎和囊胚行玻璃化冷冻，以及在随后的周期进行解冻和移植，可以获得比新鲜移植更好的妊娠结局，降低了中重度OHSS 和异位妊娠的发生率，提高了辅助生殖的安全性。

OHSS 高风险患者全胚冷冻后，首次冻融胚胎移植时，怎样选择移植的胚胎，选择移植单胚胎或单囊胚，还是选择移植双胚胎或双囊胚，不同的选择可能有不同的结局。移植多个胚胎或囊胚后，多胎妊娠率明显升高，与之相关的妊娠并发症和妊娠风险增加，为了减少多胎妊娠和产科并发症的发生率，减少移植胚胎的数量是最有效的措施[15-16]。本研究回顾性分析OHSS 高风险患者首次冻融胚胎与囊胚移植的临床结局，结果显示单囊胚移植组（B 组）的临床妊娠率较双胚胎移植组（C 组）和双囊胚移植组（D 组）略低，但差异无统计学意义（P＞0.05），单囊胚移植组（B 组）的种植率在4 组患者中最高，其种植率较双胚胎移植组（C 组）明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。囊胚培养能使胚胎和女性子宫内膜的发育更加同步，更符合女性生殖生理的自然环境特点，减少了母胎之间不利的影响因素，具有较高的着床和妊娠潜能[17]。双囊胚移植组（D 组）的流产率较单胚胎移植组（A 组）和单囊胚移植组B（B组）明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。De Miller 等[18-19]的研究表明选择性单胚胎移植可以明显降低胎儿早期自然流产的发生概率。Kwek 等［20］发现，与双囊胚移植相比，单囊胚移植不影响妊娠率，但能显著降低多胎妊娠率。本研究中虽然双囊胚移植组（D 组）的抱婴率较单胚胎移植组（A 组）、单囊胚移植组B（B 组））高（P＜0.05），但是双胚胎移植组（C 组）和双囊胚移植组（D组）的新生儿早产率较单胚胎移植组（A 组）和单囊胚移植组B（B 组）明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。新生儿出生孕周、新生儿出生单胚胎移植组（A 组）和单囊胚移植组B（B 组）较双胚胎移植组（C 组）和双囊胚移植组（D 组）高，差异无统计学意义（P＞0.05）。多胎妊娠会给母婴均来许多并发症，如妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，胎儿生长受限，低出生体重儿和早产儿。移植胚胎数目越多，越容易多胎妊娠，而早产是又多胎妊娠最常见的并发症，早产儿胎龄、体重极低甚至发生脑瘫及新生儿死亡的发生率均比单胎妊娠高[21-22]。

因此，冻融单胚胎或单囊胚移植可以显著降低多胎率，减少妊娠并发症的发生，而且也能获得较双胚胎或双囊胚移植更好的临床结局。