不同血管通路血液透析患者透析充分性评估及并发症发生率的比较

李志玲，王新文

（1）五华区人民医院血液净化室，云南昆明 650031；2）昆明市延安医院肾内科，云南昆明 650051）

血液透析属于临床常见的治疗方式，在急慢性肾功能衰竭患者的肾脏替代治疗中具有重要意义，可迅速改善患者机体的代谢紊乱现象，降低痛苦，有效维持患者生命，受到临床及患者的广泛认可。其中血管通路属于创建、保持患者长时间透析的重要前提，也是创建体外血液循环的关键[1-2]。临床认为良好的血管通路在患者血液透析治疗成功中至关重要，有助于保证透析的充分性，同时减少并发症发生率，对患者住院时长、治疗费用及病死率的影响较大，受到医疗界重点关注[3]。目前临床上常见的血管通路包含自体动静脉内瘘、聚四氟乙烯移植血管瘘及带袖套隧道导管等，由于患者的病情均存在较大差异，增加了选择有效的血管通路方式的困难程度[4-5]。对此进行探究，选择昆明市五华区人民医院和昆明市延安医院2018 年1 月至2019 年4 月纳入的156 例血液透析患者作为研究对象，对比不同血管通路运用于血液透析中的透析充分性及并发症发生率，为患者更好地恢复健康提供有利依据，阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择昆明市五华区人民医院和昆明市延安医院2018 年1 月至2019 年4 月纳入的156 例血液透析患者作为研究对象，遵照血管通路的不同分成三组各52 例。其中A 组男性患者29 例，女性患者23 例，年龄38～74 岁，平均（51.49±1.25）岁，透析时间10～22 个月，平均透析时间（16.77±1.18）个月，慢性肾炎12 例，糖尿病肾病15 例，坏死性血管炎症8 例，高血压肾病13例，其他4 例；B 组男性患者30 例，女性患者22例，年龄36～75 岁，平均年龄（51.68±1.20）岁，透析时间9～22 个月，平均透析时间（16.42±1.13）个月，慢性肾炎10 例，糖尿病肾病13 例，坏死性血管炎症7 例，高血压肾病12例，其他10 例；C 组男性患者30 例，女性患者22 例，年龄38～75 岁，平均年龄（51.66±1.21）岁，透析时间10～23 个月，平均透析时间（16.90±1.20）个月，慢性肾炎11 例，糖尿病肾病13 例，坏死性血管炎症9 例，高血压肾病13例，其他6 例。三组基本资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究均获得本医院伦理委员会批准通过。

纳入标准[6]：（1）所有实验对象及家属均了解本次研究步骤，并签订同意书；（2）均符合《中国血液透析用血管通路专家共识（第1 版）》中疾病诊断标准；（3）资料完整，均顺利完成实验者。

排除标准[7]：（1）存在精神方面疾病或者无法沟通者；（2）依从性较差，无法配合实验者；（3）研究前经检查显示全身性疾病、器官功能异常、心脑血管疾病或者恶性肿瘤者。

1.2 方法

所有实验对象均实施血液透析，选择Fresenius 4008S 透析机与F7HPS 透析器，透析液选择碳酸氢盐，血流速控制250 mL/min，透析液流量500 mL/min，时间4 h，每周3 次。其中A 组选择采取自体动静脉内瘘，实施前臂头静脉、桡动脉端侧吻合术，吻合口内径约6～8 mm，确定患者腕关节上方2～4 cm 位置桡动脉及头静脉中间进行切口，分开头静脉与桡动脉，并结扎头静脉远端，斜行切开头静脉、桡动脉侧壁，选择不吸收缝合线进行持续性吻合。B 组选择聚四氟乙烯移植血管瘘，选择聚四氟乙烯人造血管制备动静脉内瘘，使桡动脉、贵要静脉形成U 形吻合，吻合口直径约6 mm。C 组选择带袖套隧道导管，长度约13.6F×36 cm，均在患者颈内静脉插管，利用Seldinger 技术，遵照撕脱型扩张导管置管方式，皮下导管部分长度13 cm，带一袖套妥善固定袖套距离导管皮肤出口位置2～3 cm，留置导管后选择肝素盐水封管备用。三组透析过程中一旦发现动脉端血流量不足、血栓现象后，应及时选择尿激酶（10 000 U/mL）进行干预，30 min 封管后取出溶解的血块。若发现患者出现导管感染现象后，应及时进行药敏检测，从而选择合适的广谱抗菌药物，用药后密切关注病情变化，若体温无变化应及时拔管，防止病情加重。

1.3 观察指标

记录三组透析后的血浆清蛋白、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度、低密度脂蛋白、C反应蛋白、尿素、Kt/V（尿素清除指数）及尿素降低率水平，并随访3 个月，观察并发症发生率（感染及血栓栓塞），对比三组透析结果。

选择Kt/V 评估所有实验对象的透析充分性，分别在透析前后抽取患者血液，检测其肾功能，并严格遵照Daugirdas 尿素模型计算公式，Kt/V=-In（R-0.008 t）+（4-3.5 R）UF/W，其中In 表示自然对数，R 表示透析结束后血尿素氮/透析开始前血尿素氮，t表示透析时长，UF 表示超滤量，W 表示体重[8]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 对比三组透析后相关指标情况

三组透析后的血浆清蛋白、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度、低密度脂蛋白、C 反应蛋白、尿素、Kt/V 及尿素降低率水平对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 对比三组并发症发生率

A 组的感染发生率低于B、C 组，但C 组血栓栓塞发生率低于B、C 组（P＜0.05），见表2。

表1 对比三组透析后相关指标情况（±s）（1）Tab.1 Comparison of the related indicators of the three groups after dialysis（±s）（1）

表1 对比三组透析后相关指标情况（±s）（1）Tab.1 Comparison of the related indicators of the three groups after dialysis（±s）（1）

表1 对比三组透析后相关指标情况（±s）（2）Tab.1 Comparison of the related indicators of the three groups after dialysis（±s）（2）

表1 对比三组透析后相关指标情况（±s）（2）Tab.1 Comparison of the related indicators of the three groups after dialysis（±s）（2）

表2 对比三组并发症发生率Tab.2 Comparison of complication rates among the three groups

3 讨论

近年来，我国急慢性肾功能衰竭的发生率日渐升高，从而使血液透析被广泛应用于临床。由于血液透析治疗的时间较长，其血管通路的状况可能直接影响治疗结果及透析充分性，同时成为决定并发症发生率的关键[9-10]。透析充分性主要是指患者在治疗过程中能够有效清除机体中潴留的多余水分，同时调整水电解质及酸碱平衡，排除代谢废物及毒素，因此选择有效的血管通路至关重要，在延长患者生存时间、提升生活质量上具有重要意义[11-13]。

血液透析的血管通路较多，以自体动静脉内瘘、聚四氟乙烯移植血管瘘及带袖套隧道导管较为常见，其中自体动静脉内瘘存在使用时间较长、感染率较低、血流量稳定等特点，可成为血液透析首选的血管通路方式[14-15]。但相关报道中指出[16]，糖尿病、老年人群及周围血管病变患者的静脉纤维及血管腔较为狭窄，从而提升自体动静脉内瘘创建的困难程度。相关数据中显示，其内瘘无法成熟者约占25%～30%左右，因此临床需要重新选择其他有效的血管通路方式[17-18]。本文对此进行探究，选择昆明市五华区人民医院和昆明市延安医院2018 年1 月至2019 年4 月纳入的156 例血液透析患者作为研究对象，记录三组透析后的血浆清蛋白、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度、低密度脂蛋白、C 反应蛋白、尿素、Kt/V 及尿素降低率水平，并随访3 个月，观察并发症发生率（感染及血栓栓塞），结果表明：三组透析后的血浆清蛋白、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度、低密度脂蛋白、C 反应蛋白、尿素、Kt/V 及尿素降低率水平对比无意义（P＞0.05）。A 组的感染发生率低于B、C 组，但C 组血栓栓塞发生率低于B、C 组（P＜0.05），提示三组血管通路方式在血液透析中均存在一定价值，尤其是自体动静脉内瘘，若无法创建可结合患者具体状况选择合适的血管通路方式，降低并发症发生率。感染是深静脉长期留置导管中常见的并发症，主要发生于导管出口位置或者隧道，一旦发现需要立即取出导管，因此临床应严格遵照无菌操作原则，同时选择抗生素封管，降低感染发生的几率，进一步延长导管使用时间。另外血栓栓塞也属于深静脉长期置管中的并发症之一，可在导管内注入肝素、改变导管位置、协助患者更换体位等方式来避免血栓栓塞产生。聚四氟乙烯移植血管瘘存在较好的生物相容性，且抗力能力较强、内面光滑、破裂率较低、可重复穿刺，同时能够随着患者动脉的搏动进行扩张或者收缩。但血液透析过程中感染及血栓栓塞等并发症较高，一旦产生感染后，可能直接造成血管通路失败。因此临床创建聚四氟乙烯移植血管瘘时应积极给予抗感染治疗，若发现感染现象后应立即处理，并取出聚四氟乙烯管[19-20]。而带袖套隧道导管存在多个位置置管、即时使用、无动脉窃血、无需穿刺及血流动力学稳定等特点，血液透析过程中发生血栓栓塞的几率较小，但可能发生感染现象，加上长期低血流量，极易造成透析不充分，同时对美观影响较大。因此临床应尽早给予抗感染治疗，降低感染发生的几率[21-22]。但本次研究中仍存在一定不足，例如研究前制定严格的纳入及排除标准，但最终确定的研究对象是否合理仍有待商讨；另外研究对象数量较少，且研究时间较为短暂，因此临床可纳入更多研究对象，保证其多样性，同时延长研究时长，使研究结果存在一定有效性及精确性。

综上所述，自体动静脉内瘘可成为血液透析中首选的血管通路方式，若患者无法创建时可考虑带袖套隧道导管，来保证患者透析的充分性，减少并发症产生，提升安全性。