云南基层医护人员对妊娠糖尿病的认知及管理现状调查

朱文卓，业秀林

（1）昆明医科大学第一附属医院内分泌二科；2）呼吸科，云南昆明 650032）

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常[1]，其不仅与母亲子痫前期、妊娠高血压疾病、巨大儿、早产、新生儿低血糖、黄疸等多种母儿不良结局密切相关[2-3]，GDM 患者及其子代发生远期糖尿病、肥胖、代谢综合征的发病率也明显增高，严重威胁着孕妇和胎儿的健康，通过妊娠期血糖的管理和产后合理的指导可以使上述不良结局明显降低[4]。但在云南的边远农村，孕产妇文化程度相对偏低，对GDM相关知识缺乏，因此，基层医院医护人员对GDM知识的掌握和健康教育能力影响着孕妇的认知和态度，他们成为筛查和管理GDM 患者的主力军，作用尤为重要。本研究于2018 年11 月选取云南省昭通市彝良县2 家县级医院及17 所乡镇卫生院共214 名妇产科及内科医护人员进行调查，旨在了解基层医护人员对GDM 及其筛查的认知水平及管理现状，探讨有效的干预措施，为推动GDM的筛查及管理工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

云南省昭通市彝良县2 家县级医院及17 所乡镇卫生院妇产科及内科医护人员214 人，接受调查的医生半年内未接受过GDM相关知识培训。

1.2 调查方法

1.2.1 抽样方法采用分层整群抽样方法，将云南省昭通市彝良县内的医院分为县级医院和乡镇卫生院两层，抽取医院中妇产科及内科医护人员作为调查样本。

1.2.2 调查方法广泛征询内分泌学专家和流行病学专家意见，参考《中国妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[5]自行设计调查问卷，内容包括（1）被调查对象的一般情况，包括学历、职称和工作年限、工作单位；（2）被调查对象对GDM的危险因素、筛查方法、诊断切点、控制目标及远期管理的知晓情况；（3）被调查对象对GDM 管理必要性的认识及目前状况和管理能力自评，并征求被调查对象对农村卫生管理及专业培训的意见和改进建议。

1.2.3 质量控制问卷采用不记名闭卷笔试的方法，要求被调查者独立完成问卷内容，填写过程中不得查阅任何资料或互相商议，调查问卷由调查员当场收回并核对信息，由经过统一培训的医学专业人员完成调查及数据的录入。

1.3 统计学处理

采用SPSS 统计软件建立数据库进行统计分析。计数资料采用频数、百分比或百分率进行统计描述，两组之间的比较采用χ2检验，α=0.05。

2 结果

本次调查共发放214 份问卷，回收有效问卷202 份，有效回收率94.39%。

2.1 基本情况

接受调查的医护人员共计202 人，其中医生141 人，护士61 人，年龄（28.9±6.7）岁，见表1。

2.2 被调查者对GDM 相关知识的认知现状

2.2.1 对GDM 及其高危因素的知晓程度被调查者知晓GDM的有193 人，占95.54%；对肥胖、既往有GDM 或巨大儿分娩史是GDM 的危险因素的知晓率较高，分别达到82.18%、84.16%，其次是多次空腹尿糖阳性和一级亲属患糖尿病，知晓率分别为66.83%、60.40%，其中县级医院和卫生院的医护在知晓率方面没有统计学差异（P＞0.05）；但仅有26.24%的医护人员认为多囊卵巢综合征是GDM的危险因素，知晓率最低；县级医院医生对多囊卵巢综合征和多次空腹尿糖阳性是GDM的危险因素的知晓率要高于卫生院医生（P＜0.05），见表2。

表1 被调查者基本情况［n（%）］Tab.1 Demographic characteristics of the respondents［n（%）］

表2 对GDM 及其高危因素的知晓程度［n（%）］Tab.2 Awareness rate on the screening knowledge of GDM［n（%）］

2.2.2 对GDM 筛查知识的知晓程度被调查者知晓所有孕妇都需要筛查GDM 的有165 人，占81.68%；知晓普通孕妇GDM的筛查时间是24～28周的有106 人，占52.48%；知晓高危孕妇GDM的筛查时间是首次产检的有131 人，占64.85%；知晓GDM 的筛查方式是75 g 葡萄糖耐量试验的有77 人，占38.12%；知晓GDM 诊断标准的有39人，占19.31%；县级医院医生对GDM的筛查方式和诊断标准的知晓率要高于卫生院医生（P＜0.05），见表3。

2.2.3 对GDM 患者的血糖控制目标及远期管理知识的知晓程度被调查者对GDM的血糖控制目标知晓率非常低，仅有31 人，占15.35%；有186 人知晓GDM 孕妇远期患糖尿病（DM）风险增加，占92.08%；有60 人知晓GDM 孕妇分娩后6 周需复查血糖，占29.70%；知晓GDM患者分娩后需要终身随访的有81 人，占40.10%；县级医院医生对GDM 患者血糖控制目标的知晓率要高于卫生院医生（P＜0.05），见表4。

2.3 被调查者对基层医院管理GDM 的认识

2.3.1 对基层医院GDM 管理现状的认识被调查者202 人，有192 人认为有必要将妊娠糖尿病列入产前管理，占95.05%；其中有120 人（59.40%）认为其所在的医疗机构能够管理好妊娠糖尿病患者；基层医务工作者认为目前基层不能管理好妊娠糖尿病患者的主要因素依次是：患者依从性差（65.35%）、设备不完善（50.99%）、人员不够（32.18%）、药物不全（31.68%）、大夫知识欠缺（28.21%）、这个病太麻烦（3.47%）；基层医生期望所在医疗机构进行以下改进：增加专业培训（71.78）、增加人员配备（54.5%）、改进医疗设备（31.23%）、提高待遇（20.79%）。

2.3.2 对GDM 知识专业培训的情况被调查者中，有152 人没有参加过GDM 的专业教育培训，占75.25%；影响原因依次为：没有培训（60.40%）、培训时间安排不合理（27.23%）、培训内容单调（7.43%）、培训人员水平一般（4.95%）。有95.54%的医务工作者希望定期接受GDM专业知识培训。

表3 对GDM 筛查知识的知晓程度［n（%）］Tab.3 Awareness rate of screening knowledge of GDM［n（%）］

表4 对GDM 患者的血糖控制目标及远期管理知识的知晓程度［n（%）］Tab.4 Awareness rate of the target of blood glucose control and the knowledge of long-term management［n（%）］

3 讨论

2017 年国际糖尿病联盟（international diabetes federation，IDF）发布的信息显示目前全球女性糖尿病患者超过1.99 亿，预计2040 年将增至3.13 亿[6]，其中2 型糖尿病（T2DM）的发病率在某些种族（包括华裔）中上升更为明显[7]。近年来，我国成年2 型糖尿病的患病率逐年攀升，在18 岁以上女性中，11%患有糖尿病，50.1%处于糖尿病前期[8]。随着我国“二孩政策”的放开，高龄、孕前超重或肥胖、GDM 病史等高危孕妇的比例也大幅升高，目前，我国GDM 的患病率已高达17.5%～18.9%[9]，成为妊娠期最常见的合并症之一，并且呈现年轻化的趋势。在国际糖尿病学界有着巨大影响的“高血糖与妊娠不良结局关系的研究（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO）”发现[10]，妊娠期，即使轻微的血糖升高，即便未达到GDM诊断标准，也会造成母儿的不良妊娠结局。有研究报道，未患有GDM 的正常孕妇，其血糖变化与不良妊娠结局的发生呈正相关，其中空腹血糖值的变化对孕妇的影响最为显著，空腹血糖的升高明显增加并发症的发病风险[11]，与杨奕梅等[12]研究一致。2006 年，中华医学会围产医学分会全国妊娠合并糖尿病协作组在我国开展大样本多中心研究，对国内16 个城市16 286 例孕妇的临床数据分析发现[13-14]，采用不同的筛查及诊断标准，GDM 的发病率存在差异，基于我国的研究数据，杨慧霞教授牵头制定了GDM 的诊断标准，并于2011 年在全国正式颁布执行。自2011 年至今，GDM规范诊疗项目组已经在全国近20 个城市进行了妊娠合并糖尿病规范化诊断与治疗的培训，对提高广大医护工作者对GDM的临床诊断和管理能力起到了积极作用。

通过本研究，笔者了解到在边远的云南农村，广大基层医护人员对GDM 有了一定的认识，对GDM的知晓率最高，达到95.54%；但仅有26.24%的医护人员认为多囊卵巢综合征是GDM 的危险因素，知晓率最低。由此可见，尽管基层医护人员对GDM高危因素有一定程度的了解，但他们掌握的知识尚不全面。对于GDM的筛查，只有一半的基层医护人员知道所有孕妇都需要筛查GDM，这在很大程度上限制了GDM筛查工作的开展。而对于GDM的诊断标准及血糖控制目标知晓率则非常低，不到1/5，这说明基层医护人员对GDM 的诊断及控制目标的知识非常欠缺，需要加强这方面的培训。超过90%的基层医护人员知晓GDM孕妇远期患糖尿病风险增加，但对于GDM孕妇分娩后的复查及随访的知晓率不足41%。在GDM的危险因素、筛查方式和诊断切点、血糖控制目标方面，县级医院医生的知晓率要高于卫生院医生，说明基层医疗机构的医务工作者对GDM有了解，但对于GDM 的筛查、诊断及控制目标的知识仍然欠缺，需要给予基层医务工作者更进一步的指导，尤其需要加强卫生院医护人员对GDM知识的健康培训。

有95%的医护人员认为将GDM列入产前管理是有必要的，但只有不到60%的医护人员认为其所在的医疗机构能够管理好妊娠糖尿病患者，而认为目前基层不能管理好妊娠糖尿病患者的主要因素是患者依从性差（65.35%）和设备不完善（50.99%），因此在改进基层医疗机构设施的同时，需要加大对农村孕妇开展健康教育，对孕妇开展GDM健康教育是提高其对GDM的认知水平，促进孕妇积极接受筛查的必要途径。健康教育是护理工作的重要内容之一，研究显示，早期综合护理干预对提高母婴的健康率及减少妊娠高血压、产后大出血、新生儿低血糖等不良结局具有良好的临床应用价值[15]。本研究发现，基层护士对GDM相关知识的知晓率低于医生，因此，特别要加强护士的GDM 相关知识教育。在GDM 的专业教育培训方面，60%的基层医护人员没有接受过专业的培训，而影响的主要原因是没有专业培训，因此我们的工作应该加强对于基层医务工作者的专业知识培训，重点放在GDM的筛查、诊断及控制目标方面。本研究中大部分医护人员愿意了解GDM的相关知识，他们认为专业知识讲座或培训是他们获取知识的最好方式，提示GDM专业知识培训在基层医务工作者中有很高的需求。同时，在进行专业知识培训的同时，应该加强县级医院内分泌与代谢病专业专科医师的培养，通过培养专业的内分泌代谢病医师来加强及带动基层GDM的管理。