医疗保险医疗费用合理性智能化审核研究

艾静云 饶颖臻

【摘要】文章开篇简单地介绍了医保智能审核的内容，随后从实际出发，分析了医保智能审核存在的不足，最后根据导致不同问题出现的原因，制定了相应的解决对策。例如提高经办机构所返回数据的完整性、定期面向审核人员展开培训等，希望能够在某些方面给经办人员以启发，为医疗费用所具有的合理性提供保证。

【关键词】医疗保险;医疗费用;智能化审核

近几年，医保制度发展的速度不断提升，医疗费用的支付也呈现出了快增的趋势，这给医保基金的安全性、合理性带来了威胁，如何控制由于不合理检查、诊疗和用药所产生的医疗费用，自然成为人们关注的焦点，因此，建设全程监控诊疗过程的智能审核系统，对利益相关方的行为加以约束，其重要性不言而喻。

一、医保智能审核的内涵

从本质上来说，医保智能审核是指利用医保监控医疗服务的手段，其作用是给利益相关方以约束，有效控制医疗费用不合理情况的进一步恶化。该理念最早由美国提出，表现为：通过赋予药品福利管理机构影响药师行为、参与药品流通能力的方式，提高医疗费用具有的合理性。我国以该理念为基础，结合实际情况进行改良，最终生成了智能审核系统。

二、医保智能审核存在的不足

（一）限制性用药影响报销比例

限制已经纳入医保药品的报销条件，给医保合理性带来了不容忽视的影响。具体表现如下，日常工作中，部分患者由于限制用药勾选所带来费用差异，向医院提出质疑，医患关系因此而变得愈发紧张。

（二）需要花费大量时间完善信息

以广州市为例，智能审核系统的应用流程，具体如下：第一步，经办机构定期向定点医院反馈智能审核结果，包括分解入院、限制性用药等;第二步，医院自查涉嫌违规的项目;最后，将最终结论反馈给经办机构。定点医院由经办机构处接收的条目数据极多，科室、病人基本信息空缺的情况较为常见，需要人工对其加以完善，随后再向科室分配，完成后续工作，这一过程往往需要花费大量时间。

（三）违反限定条件进行用药

一方面，少数医生对限制性用药存在认知偏差，将其视为对药品适应症进行修改，但是，限制性用药是指对医保报销条件加以限制，在不符合保险条件的患者身上，对该类药品加以应用并进行医保记账，便属于违反限定条件进行用药;另一方面，限二线用药的限定条件，始终存在争议，所设置限制报销条件与适用范围不符的药品，往往难以发挥出应有的价值，由此而引发的医疗纠纷，数量不容小觑。

三、医保智能审核的发展方向

智能审核系统能够为开具处方的医生进行提醒，使信息共享成为现实，另外，还可以及时反馈与诊疗规范不符的行为，通过对可疑单据进行筛查的方式，避免医疗费用的不正常增长。但是，通过上文的分析能够发现，现行智能审核系统并不完善，只有从实际出发，对其进行优化和调整，才能保证职能审核系统具有的积极作用，在医院内部得到充分发挥，在此过程中，以下内容需要引起相关人员的注意：

（一）提高经办机构所返回数据的完整性

每月需要医院反馈的数据多达数千条，病人科室、基本数据的完整性和准确性，往往无法得到保证，因此，对医疗保险系统在导出数据方面具有的功能加以完善，将其与HIS进行精准对接，提高所返回数据的完整性很有必要，这样做可以使相关人员在复检信息时承受的工作压力大幅减少。

（二）更加完善的审核申诉系统

审核申诉系统所包含内容，往往涉及医疗费用、疾病诊断等诸多方面，工作流程如下：首先，进行机审，再将通过机审的内容向医院进行在线反馈，其次，进行申诉，最后向医保中心上传，等待审核反馈。对于现存问题，在条件允许的前提下，经办机构应对用来收集、分类和讨论所汇总问题的反馈平台加以设置，给出相应的解决方案。实践证明，智能审核规则给医院带来的影响，并不局限于医护人员，还包括管理人员、参保人员等。

（三）定期面向审核人员展开培训

虽然人工审核存在诸多不足，例如，检查周期长、监管覆盖面较小，但是，人工审核也有系统审核所无法替代的优势，换句话说，审核系统是实现智能化审核的载体，而审核人员才是决定智能化审核有效性的核心要素，由此可见，将人工审核与系统审核进行结合很有必要。医院应定期面向审核人员展开培训，深化其对智能审核的理解，使审核人员在日常工作中，充分发挥自身在发现、汇总和深度挖掘问题方面的作用。

（四）优化现有的智能审核规则

医院应以业内指南为依据，优化智能审核规则，使其更加符合临床情况。例如，扩大部分药品的报销范围。只有参考其他地区的经验，深入研究审核规则，不断增补数据库规则，才能使其作用得到应有的发挥。

（五）全面监管参保人员

骗保行为不仅会给参保人利益带来损害，还会使医保基金具有的安全性受到威胁。以北京市为例，为从根本上解决这一问题，该市的医保信息系统，将参保人异常就医数据，列为日常监管的重点，系统筛查异常就医的频率和费用，参考历史交易信息，得出最终结论。

（六）建立医疗资源共享库

根据医保大数据的分析结论，建立用于共享医疗资源的数据库，向患者推送符合其就医需求的信息，真正做到信息公开，参保人员也能够更了解符合自身情况的医疗资源的具体分布，就诊习惯随之发生改变，真正做到慢性病、常见病下沉至基层。

四、结论

综上所述，对医保智能审核所依托系统的功能加以完善，既能够为“医保全面覆盖”这一设想的达成奠定基础，又可以为医疗服务监控及相关工作的开展，提供源源不断的动力。实践证明，将完善的审核系统投入运营，从根本上杜绝了实行医保时出现违規操作的可能，其安全性、合理性也能够因此而得到保障。

参考文献：

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[2]黄德斌，阳丽文，刘莉丽，等.大数据与医保智能审核深度融合的探索——基于成都市的实践[J].中国医疗保险，2019（3）：40-42.