柴胡桂枝干姜汤应用规律的数据分析❋

石维娟，司国民

(1.山东中医药大学，济南 250355;2.山东省立医院,济南 250021)

柴胡桂枝干姜汤最早见于《伤寒论》，它是一首柴胡方，由小柴胡汤加减变化而来，除了柴胡、黄芩和炙甘草这3味药与小柴胡汤相同以外，它还包含桂枝、干姜、天花粉、牡蛎4味药。

关于本方的争议有很多，在方证的病机、主证方面，历代医家都有所争议，导致后人难以掌握此方，使用数据分析能解决部分争议。与病机有关的争议，如本方证是否有表证存在[1]；刘渡舟认为本方证属胆热脾寒，胡希恕则认为本方证属厥阴寒热错杂，本方证的口渴在于水饮内停还是津伤。与主证相关争议还有常见症状为便溏还是便秘[2-3]等。

本研究通过数据分析柴胡桂枝干姜汤证的各项资料，研究其症状及用方用药规律，将理论与临床结合，以便于更好地指导临床应用。

1 资料

1.1 资料来源

以柴胡桂枝干姜汤为关键词，在中国知网、维普网、万方知识数据服务平台进行检索，检索从1978～2015年公开发表的医案。为保证原始数据的可靠性，本研究制定了6项纳入标准。纳入标准：单个医案，选取的医案为个案或大样本报道中的个案；治疗有效且医案中有明确的症状缓解或痊愈的描述；首次诊疗只选择首次就诊的医案；医案中清楚记录的方药组成和剂量；方药标准与原方相似度大于等于0.5(相似度=处方与原方药物相符合数/处方总药味数)，医案处方中必须有柴胡和黄芩、桂枝3味药，方中至少包含原方7味药中的5味药：仅口服处方方药，未服用其他药物或采用其他治疗手段。按照纳入标准筛选出的医案进行二次筛选，剔除语言描述不清楚和重复的医案，最终筛选出151则医案。

1.2 数据预处理

对151则医案中的资料进行处理：根据国家级十一五教材如《中医诊断学》《西医诊断学》《中药学》等对症状、中西医诊断、药物及剂量进行规范，将不同语言描述的属于同一类的用一个名词替代，如食欲不佳、食少、纳呆都视为纳差。建立数据库，将收集的资料分门别类录入电脑建立EXCEL表格，录入项目为性别、中医和西医诊断、疾病所属的系统、症状(基本症状、舌苔和脉象)、原方药物、加味药物、剂量。对于舌象，为做详细研究增加1项舌象关键字的项目，将复合舌象拆分关键字再次录入，如黄腻苔拆分为黄苔和腻苔，脉象亦作此处理。

2 方法

2.1 频次统计

频次统计分别统计单个项目的频数和频率以及项目的总频数，将其作为重要的研究指标。如症状研究，统计每个症状的频数、症状总频数和症状个数作为指标研究本方证的症状规律，设定每个症状平均频数为a(a=症状总频数/症状个数)，每个医案的平均症状数为b(b=症状总频数/医案总数)，将频数超过a或b的项目作为重要指征。

2.2 黄金分割法

黄金分割法主要用于症状研究和药物研究，研究核心症状和常用剂量。核心症状研究以频数统计法筛选出大于a的症状，其数目远大于b，筛选出的基本症状数目较多，核心症状为频率最大的1组症状，其频率之和大于0.618。常用剂量也是研究出现频率最大的1组药物剂量，它们的频率之和同样大于0.618。

3 数据挖掘结果

3.1 柴胡桂枝干姜汤的发病规律

性别：去掉1例性别缺失案例后，女患者有84人占56%，男性患者有66人，女性患者发病率稍高。

中医诊断：柴胡桂枝干姜汤证最常见的疾病为脾胃病和肝胆病。中医脾胃和肝胆关系密切，他们在病理上相互影响，很多脾胃病由肝胆疾病造成，一些肝胆疾病有脾胃不适的表现，所以部分疾病与脾胃肝胆都有关系，故统计资料的时候脾胃病和肝胆病未做详细区分，归为一类。本方证涵盖多个系统的疾病，如心系、肺系、脾胃及肝胆系统疾病，还涉及妇科疾病、肢体经络疾病、气血津液病等，其中脾胃病和肝胆疾病所占比例最大为37%，气血津液类病为15.2%，表证及肺系疾病为15.9%，精神状态不佳表现为心烦、易怒、抑郁等，这类有精神状态不佳表现的疾病占比13.2%。

西医诊断：柴胡桂枝干姜汤证涉及的疾病主要为消化和呼吸系统疾病，本方证涉及消化、呼吸、生殖、神经、免疫、内分泌、泌尿、运动等系统疾病，消化系统疾病占35.1%，呼吸系统疾病占21.9%。

3.2 柴胡桂枝干姜汤的症状规律

3.2.1 柴胡桂枝干姜汤的基本症状 经规范后，151则医案涉及的症状共有91种，总频数为943。平均每个症状的频数=症状总频数/症状总个数=943/91=10.4次，将频数大于11的症状作为常见症状，常见症状有18个，这18个症状的总频数为706，占医案总数的74.9%。每个医案的平均症状数=症状总频数/医案总数=943/151=6.2，18个症状远大于每个医案的平均症状数6.2。将18个症状按频数降序排列，取频率之和大于0.618的频数最大的1组症状作为柴胡桂枝干姜汤证的核心症状，共有11个，其总频数为607，总频率0.644。这11个核心症状按频数降序排列为口渴(92)、口苦(80)、纳差(70)、心烦(65)、便溏(62)、胸胁满闷(45)、小便不利(41)、腹胀(41)、失眠(39)、胸胁胀痛(37)、神疲乏力(35)。去掉核心症状后的7个症状为次要症状，按频数降序排列为发热恶寒(22)、大便秘结(20)、心悸(19)、咳嗽有痰(19)、头汗(17)、眩晕(17)、恶寒(14)、寒热往来(12)。

从表2可知：主要计算参数因不同作者而有不同的选取，同样对三江平原地下水资源量也会因不同作者的计算，而出现不同的数值。

3.2.2 常见舌象 舌色：本方证舌色以淡红舌和红舌为主，134则医案有舌色记载，淡红舌频率为0.44，红舌频率为0.35。舌形：只有30例医案有舌形记载，样本量小，统计学意义不大，但胖大舌占54%。本方证胖大舌较为多见，胖大舌多由痰饮水湿造成，说明本方证的病机有水饮代谢障碍的方面。舌苔：有142则医案记录舌苔，复合舌苔133例，单一舌苔9例，薄白苔频率0.32，白腻苔0.2，白滑苔0.13，薄黄苔0.13，黄腻苔0.1，其他舌苔数目较少，以上4种舌苔为常见舌苔。舌苔质地方面，薄苔频率0.46，腻苔0.31，滑苔0.13，薄苔、腻苔为常见舌苔。舌苔颜色方面，白色频率0.72，黄色0.28，所以本方证的舌苔白、薄、腻较为常见。

3.2.3 主要的脉象 有131例医案记载脉象，弦细脉频率0.23，弦脉0.108，沉细脉0.068，弦缓脉0.074，弦数脉0.061，弦滑脉0.054，沉脉0.041，以上脉象为常见脉象，弦细脉最常见。因复合脉象组合较多使用关键字研究更有统计学意义，弦频率0.379，细0.221，沉0.143，次之为缓、滑、数、弱，所以弦脉、细脉、沉脉在本方证中较为常见。

3.3 柴胡桂枝干姜汤的用药规律

所有处方中使用药物总频数1028，平均每个医案用药8.1味，比原方多1.1味，平均每个医案使用原方药物6.8味，平均加味药物1.3味。

3.3.1 原方7味药物用药规律 表1显示，原方7味药物使用频数、最大剂量、最小剂量和平均剂量分析如下图剂量单位为g。

对药物的分析依旧采用频次分析与黄金分割法结合，但是有的药物剂量使用频率很高，与其他剂量悬殊这类药物频率均大于0.2，所以黄金分割法研究出的常见剂量是数据研究结果。结合临床实际，这类使用频率很高的剂量在临床上更有参考价值。

柴胡：10 g的频率为0.298，12 g为0.152，15 g为0.152，20 g为0.066，24 g为0.066，故10 g、12 g、15 g、20 g、24 g均为本方临床中柴胡的常用剂量，10 g为柴胡临床常使用剂量。黄芩10 g的频率为0.464，6 g为0.179，故10 g、6 g为黄芩的常用剂量，10 g为黄芩的临床常用剂量。桂枝10 g的频率为0.47，6 g为0.146，9 g为0.139，故10 g、6 g、9 g为桂枝的常用剂量，10 g为桂枝的临床常用剂量。干姜10 g的频率为0.337，6 g为0.283，故10 g、6 g为干姜的常用剂量。天花粉12 g的频率为0.34，15 g为0.239，10 g为0.232，故12 g、15 g、10 g为天花粉的常用剂量。牡蛎30 g的频率为0.299，15 g为0.16，20 g为0.139，10 g为0.083，故30 g、15 g、20 g、10 g为牡蛎的常用剂量，30 g为牡蛎的临床常用剂量。炙甘草6 g的频率为0.434，10 g为0.248，故6 g、10 g为炙甘草的常用剂量，6 g为炙甘草的临床常用剂量。

表1 柴胡桂枝干姜汤7味药最大、最小剂量和平均剂量分析

3.3.2 加味药物 加味药物有86味，总频数189，使用频率较高的药物有白术(14)、茯苓(11)、半夏(8)、泽泻(7)、陈皮(7)、杏仁(7)、川芎(6)、当归(6)、白芍(6)，加味的药物以健脾去湿、养血柔肝、降肺止咳为主。

4 讨论

4.1 关于本方的部分理论争议

关于本方的部分理论争议可结合统计结果讨论，因统计结果来自临床，因此得出的结论相对可靠。

关于本方证是否兼表证，部分医家否认表证存在，柯琴、尤在泾等医家认为本方证属于少阳病兼表邪未解[4-5]。统计结果显示，151则医案中有22则医案有发热恶寒的表证，占总案例的14.6%，可见临床本方证是可以兼表证的。22则医案中，有3则记载了本方加杏仁等止咳药可治疗外感或内伤咳嗽。本方适用于有胃肠症状兼表证的胃肠型感冒，方中加入藿香、佩兰等解表化湿药的药物，能够表里双解，理气和中，具有升清降浊、调和脾胃的作用，因此本方对于胃肠型感冒疗效甚佳[6]。

刘渡舟认为本方证大便主症为便溏[2]，胡希恕的观点为便秘[3]，两位都是临床大家，他们的观点都来自于临床，都没有错但不够全面。统计结果显示，有便溏症状的医案62例占医案总数的41%，便秘20例占13.2%。柴胡桂枝干姜汤证适用于少阳枢机不利、三焦水液代谢障碍造成的疾病。三焦的水液代谢障碍既可造成便秘又可造成便溏，水液偏渗大肠则便溏，大肠津液敷布不足则便秘，所以大便秘结和便溏均可见于本方证。但临床上便溏的比例更高，几乎是便秘的3倍之多，原因在于本方证兼有脾阳不足的情况，故方中应用干姜温中散寒，因此临床更容易出现便溏的症状。本方能调节三焦的水液代谢，三焦水液代谢障碍不仅造成大便失常，更容易造成小便不利。本方可用于上有口苦、下有阳虚症状的夜间尿频，如老年性尿频或有口渴、咽干、小便不利又兼便溏表现的糖尿病患者。

4.2 本方的临床应用非常灵活

本方可抓主证使用，刘渡舟使用本方的诀窍就是抓住口苦、便溏两大主症[7]便可应用，同时具有口苦和便溏症状的医案有51例，占医案总数的33.8%，说明这2个症状的相关性很高，很多医家学习刘渡舟的方法应用本方，取得了不错的临床疗效。与情志不遂有关的疾病，特别是有脾胃病兼情志病的可考虑使用本方，心烦、失眠、胸胁苦满、神疲乏力等核心症状均与情志不畅有关，情志失调可由少阳枢机不利造成，纳呆、便溏、腹胀、大便秘结属于脾胃病，因此情志不畅兼脾胃病的患者适合使用本方，本方在临床治疗腹泻型肠易激综合征方面取得了显著疗效[8]。

柴胡桂枝干姜汤的功效是多方面的，它既能和解少阳、止渴散结，又能疏泄肝胆、调理脾土，还能安定神志、调节精神，只要符合本方证的病机就可应用本方。对本方的认识应不拘于一个角度，从多方面综合考虑，刘渡舟、胡希恕等医家对本方的认识使用非常精辟，我们学习使用本方应博采众长，积极参与临床并总结出自己的经验。