改良钢丝环扎联合髌骨爪固定与传统张力带固定治疗粉碎性髌骨骨折的疗效比较

赵建华，梁源清，刘岗，薛小华

中国科学院大学深圳医院（光明）创伤骨关节科，广东 深圳 518016

髌骨是人体最大的籽骨，可起到协助维持膝关节稳 定、传导并且增强股四头肌肌力等作用，髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，占全部骨折类型的10%左右，大部分是由于直接或间接的暴力造成，严重影响患者的伸膝活动及生活质量[1,2]。临床上常采用传统张力带固定进行治疗，该方法简单、可靠，但对于严重的粉碎性骨折患者，固定较为困难，如固定不当会导致患者发生骨折不愈合，关节面不平整则会增加后期关节炎的发生等并发症，严重影响患者的预后[3,4]。改良钢丝环扎联合髌骨爪固定具有持续的自加压功能和独特的形状记忆功能，可以从各个方向将碎骨块聚在解剖位，本研究对我院25例粉碎性髌骨骨折患者行改良钢丝环扎联合髌骨爪固定治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选择我院2018年3月-2019年3月间收治的50例粉碎性髌骨骨折患者，随机平均分为两组，所有患者均符合粉碎性髌骨骨折的临床诊断标准，且同意参加本次试验研究。排除标准：①患有严重心、肝、肾等脏器疾病者。②皮肤条件差不能耐受手术者。其中实验组患者中男12例，女13例，年龄19-68岁，平均年龄（42.8±4.2）岁，直接暴力受伤者19例，间接暴力受伤者6例，实验组患者中其中一位患者入院时的基本情况如下：男，32岁，因摔伤致右髌骨下极粉碎性骨折，图1A、图1B术前髌骨CT检查示：髌骨下极粉碎性骨折，骨折线分离移位，累计部分关节面，图1C为右髌骨CT及三维重建；对照组患者中男13例，女12例，年龄20-69岁，平均年龄（43.1±4.1）岁，直接暴力受伤者20例，间接暴力受伤者5例，对照组其中一位患者入院时的基本情况如下：男，37岁，因摔伤致左髌骨下极粉碎性骨折，图2A-D：术前髌骨CT检查示：髌骨下极粉碎性骨折，层裂、纵裂交错，骨折线分离移位，累计部分关节面。两组患者在性别、年龄等一般资料上无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

图1 术前正侧位片，术前CT及三维重建

1.2 方法 术中两组患者均采取腰硬联合麻，仰卧位，常规消毒铺巾，患肢大腿根部上止血带，所有患者均行常规髌前入路，行长约10 cm的纵行切口，显露髌骨骨折线，冲洗关节，清理骨折断端血凝块及软组织。

图2 病例骨折情况

对照组患者采用传统张力带固定治疗，具体方法为：复位骨折断端，自髌骨上极向下平行穿入两枚克氏针，钢丝”8”字环绕固定。术前30 min及术后24小时内使用抗生素预防感染，根据患者实际情况，麻醉过后即开始指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼、主被动活动膝关节等康复锻炼。实验组患者给予改良钢丝环扎联合髌骨爪固定治疗，具体方法为：先用2 mm克氏针横穿髌骨上极，建立骨道，再用1 mm钢丝穿入骨道，直视下复位髌骨骨折块，钢丝沿髌骨边缘环形缠绕，髌骨下极处自髌骨-髌腱相连处穿过，可带少许髌腱组织，拉紧后打结，髌骨表面再用髌骨爪固定，对于有关节面的骨折碎片，可行一枚无头加压螺钉或克氏针固定。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗2周及3个月后膝关节功能Lysholm评分及VAS疼痛评分情况。Lysholm评分标准：共8个项目，总分为100分，分值与膝关节功能成正比。VAS疼痛评分标准：分值0-10分，分值与疼痛程度成正比。比较两组患者的住院时间和住院费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验分析，计量资料比较使用t检验分析，统计结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Lysholm评分、疼痛VAS评分情况比较 治疗2周及3个月后实验组患者的Lysholm评分分别为（70.4±3.1）分、（94.9±2.9）分，有显著提升，也分别显著高于对照组患者（P<0.05），治疗2周及3个月后实验组患者的VAS评分分别为（1.0±1.0）分、（1±1）分，有显著降低，也分别显著低于对照组患者（P<0.05），具体数据见表1。

表1 两组患者Lysholm评分、疼痛 VAS评分比较（Mean±SD）

2.2 两组患者手术时间、手术费用比较 实验组患者的手术时间、手术费用均显著高于对照组（P<0.05），具体数据见表2。

表2 手术时间、手术费用对比（Mean±SD）

2.3 两组患者其中各一位患者术后正侧位X线和CT片显示结果 实验组患者术后正侧位X线片示髌骨恢复正常形态，骨折复位满意，固定牢靠，具体见图3A，术后CT片显示髌骨关节面平整，具体见图3B；对照组患者术后早期活动后复查X线及CT检查提示骨折断端对位丢失，复位不满意，台阶感明显具体见图3。

3 讨论

髌骨作为股四头肌与髌韧带之间的重要骨性连接，有效保护股骨髁，增强股四头肌的伸屈力及保持膝关节稳定等作用[5]。临床上髌骨骨折治疗的关键是坚强固定骨折部位并进行早期膝关节功能锻炼，因此治疗中以手术重建伸膝装置为重点。而关节活动的康复受髌骨关节面复位不良，原有关节软骨面不平整，手术中使用的内固定方式不够坚强和手术结束后因内固定不能达到相对坚固三种因素影响[6,7]。

简单的环行钢丝与传统的张力带钢丝固定不能承受两倍到三倍患者的体重负载及功能负载，本文采用改良钢丝环扎联合髌骨爪固定，比传统的张力带钢丝固定强度显著增加，其原理是钢丝束缚在髌骨边际的骨皮质上，当股四头肌及髌骨使劲收紧时，对骨折断面的压力一紧一松，手术结束后髌骨的接触作用由钢丝张力持续维持，每当膝关节伸屈活动中股四头肌每收缩一次，粉碎的骨折的髌骨就受到一次压力。髌骨爪的材质是钛镍合金，其具有良好的外形记忆效应，具备与人体骨组织相近的弹性模量，此外髌骨爪恢复力和回弹力比较好，不会对关节活动产生影响。本文中治疗2周及3个月后实验组患者的Lysholm评分分别显著高于对照组患者（P<0.05），实验组患者的VAS评分分别显著低于对照组患者（P<0.05），可知通过钢丝横穿髌骨，环绕髌骨，下极穿过髌韧带，使得骨折断端固定更加牢固，可有效改善患者的疼痛程度和加快患者的康复。而本研究中实验组患者的手术时间和手术费用均显著高于对照组（P<0.05），提示该治疗方法需要相对较长的治疗时间和较高的医疗费用。

综上所述，改良钢丝环扎联合髌骨爪固定术在治疗粉碎性髌骨骨折的临床效果可靠，术后可早期活动，患者满意度高，但费用相对较贵。

图3 病例骨折情况