翻转课堂教学法在急诊教学应用的Meta分析

郭 峰，白 雪，王 煜

(中国医科大学附属盛京医院：A.急诊科；B.毕业后培训部，辽宁 沈阳 110004)

急诊医学是一门较新的二级学科，随着国家医学教育的发展，急诊医学的地位越来越重要，在一定程度上提供了部分全科医学服务。急诊医学的授课一般安排在临床课程后半程进行，以实现急诊医学与其他临床医学课程的有机结合。急诊医学因涉及病种多、过程复杂、结局凶险等特点，教学课程设计较为复杂，教学方法研究开展较多。在目前医学教育体系下，“以教师为中心”教学模式正向“以学生为中心”的教学模式过渡，相应推出了“PBL”“CBL”“Seminar”等教学法[1-2]。在各种改进的教学方法中，“翻转课堂(flipping classroom)”在急诊教学方面的应用得到了一定的研究，但研究数量有限，并且各个研究结果略有不同。本研究以传统教学法为对照组，对翻转课堂(flipping classroom)在急诊专业课教学中的应用效果信息Meta分析，客观比较其与传统教学法之间的效果差异。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普期刊数据库(VIP)、万方数据库，查找有关翻转课堂与传统教学效果比较的对照性研究，授课内容为急诊医学专业相关课程。主要检索词包括翻转课堂(flipping classroom)、急诊、急救、急诊医学(emergency)。检索式以主题词与自由词相结合为策略，经反复多次检索，辅以手工检索，检索时间从建库至2019年7月。

1.2 文献纳入标准

①研究类型是对照研究，包括随机或非随机分组。②研究对象为参加急诊教学的学生、住院医或进修医。③实验组教学采用翻转课堂，对照组采用传统教学法。④评价指标包括：教学内容理论考试成绩、临床操作考试成绩、对教学的整体评价和学生反馈调查问卷等。

1.3 文献排除标准

①同一数据对此发表的文献，如多篇文章来自同一研究，予以选择数据最全者纳入研究。②研究对象为参加急诊学习的非医学专业人员。③只有翻转课堂组评价，无对照研究。④教学法除翻转课堂外，合用教学多方法。⑤结局评价指标不符合纳入标准，包括项目不符合或者格式不符合。⑥无法获得原始数据或报告信息量太少，文献无法利用。

1.4 文献质量评价

采用 Cochrane 手册推荐的RCT偏倚风险评价工具，从以下几个方面进行文献质量评价：是否是正确的随机方法；隐藏方案是否存在；研究是否采了用盲法；失访或退出的说明情况。如以上条件都能满足，则该研究存在偏倚的可能性最小，文献质量为A级；如果1条以上标准满足，则该研究存在中度偏倚的可能，文献质量评为B级；如果1条以上标准完全不满足，则具有高度偏倚的可能性。文献质量评为C级。由两名研究者按文献标准各自独立对文献质量进行评价，互相查对以保证结果的一致性。如有意见分歧，通过协商或征求第三方意见解决。

1.5 资料提取

提取研究的基本信息：第一作者、研究设计类型、教学方法、依托平台、发表年份、研究对象、教学具体内容、评估项目指标等。资料提取前先制定计划，然后由两位研究者各自独立完成，如遇分歧，通过讨论协商确定最后方案。

1.6 统计分析方法

采用RevMan 5.3进行Meta分析。计量资料指标为均数差(weighted mean difference，MD)及其95%置信区间(confidence interval，CI)，计数资料指标为比值比(odds ratio，OR)及其95%CI。异质性检验采用卡方检验结合I2。如I2<50%、P>0.10，提示各研究结果间无异质性，采用固定效应模型；如I2>50%、P<0.10，则提示结果存间在异质性，采用随机效应模型。采用漏斗图对研究的发表偏倚情况进行分析。对无法合并的指标进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索流程和纳入文献情况

文献检索和筛选流程及结果见图1。根据检索策略，初检文献134篇；根据本次研究目的、文献纳入和排除标准再次筛选，最终纳入符合标准的文献共12篇，均为中文文献，其中B级8篇，C级4篇。文献基线情况见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基线信息

纳入的12个研究文献中，3项为2017年研究，5个为2018年研究，4个为2019年研究；研究对象包括临床本科生、实习生、护理本科生和进修医师。在这12项研究中，共包含研究对象1 235人，其中翻转课堂组包含614人，传统教学组包含621人，具体分布见表1。

表1 纳入研究的基本信息

①理论考试成绩②实践考试成绩③教学整体评价④教学调查表

图2 翻转课堂组与传统教学组理论成绩比较的Meta分析

2.3 翻转课堂组与传统教学组理论考试成绩比较

共有10个研究(982名研究对象)[3,5,7-12,14-20]包含授课内容理论成绩评价指标，研究结果之间存在异质性(I2=84%,P<0.00001),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，翻转课堂组的理论考试成绩明显高于传统教学组(MD=6.13，95%CI=5.33～6.92)，见图2。两组间差异具有统计学意义(P<0.00001)，与传统教学法相比，使用翻转课堂教学法能更好地提高学生的专业理论考试成绩。对上述纳入研究进行分析，漏斗图显示基本对称，结果提示无明显发表偏倚，见图3。

图3 翻转课堂组与传统教学组理论成绩比较的发表偏倚分析

2.4 翻转课堂组与传统教学组实践操作考试成绩比较

有11项研究比较了翻转课堂组与传统教学组的实践操作考试成绩(共计1 175名学生)[7-12,14,16,19-20]，结果间存在异质性(I2=86%，P<0.00001)，采用随机效应模型Meta分析，结果显示,翻转课堂组的实践操作考试成绩成明显高于传统教学组(MD=4.50，95%CI=3.335.67)，见图4。两组间差异有统计学意义(P<0.00001)。上述纳入研究的漏斗图分布较分散，提示存在发表偏倚，见图5。

图4 翻转课堂组与传统教学组实践操作成绩比较的Meta分析

图5 翻转课堂组与传统教学组实践操作成绩比较的发表偏倚分析

2.5 翻转课堂组与传统教学组的教学整体评价比较

共有5个研究[4,8,10-12](共482人)评价了学生对教学效果的主观满意程度。结果间未存在异质性(I2=11%，P=0.35)。采用固定效应模型的Meta分析，结果提示，翻转课堂组学生对教学效果的满意率明显高于传统教学组(OR=7.82，95%CI=4.40～13.89)，见图6，两组间差异显著(P<0.00001)。提示与传统授课相比，翻转课堂教学法更受学生欢迎。提供该指标的纳入研究较少，故未分析发表偏倚。

2.6 翻转课堂组与传统教学组调查问卷结果比较

各项研究之间调查问卷评价指标差异较大，且评价标准多样，无法进行Meta分析，故对此项进行描述性分析。纳入研究的问卷结果汇总显示，翻转课堂组学生在提高学习积极性、提高自主学习能力、提高理论及实践技能、加强学生团队合作能力等方面的评价高于传统教学组。

图6 翻转课堂组于传统教学组对教学整体评价比较的Meta分析

3 讨论

3.1 翻转课堂教学法在提高学生考试成绩优于传统教学

从纳入研究的学生理论考试成绩和实践操作考试成绩看，翻转课堂教学法与传统教学法相比，优势明显。这种结果的出现考虑是教学过程中学生外因与内因共同作用的结果。其中内因就是学生本身。大学生或者已经进入实习阶段医学生，本身已经是成年人，不再适合传统的灌输式教育，并且通过多年学习过程，已经具备了相当的自学能力。急诊医学涉及知识面广，一般安排在内、外、妇、儿等大内大外科课程结束后才开始学习，故综合性、实践性都要比其他学科高。教学法的改变，是成绩提高的外因。急诊医学的发展迅速，因其专业特点，要求医生综合能力强，知识面丰富，故对教学要求也在不断提高。急诊患者的病情必须时刻动态观察，随时做好急救准备，这不仅对值班医师的治疗经验提出更高要求的，同时也对临床教学目标提出了新的要求。教学模式已从单纯授课转向以学生为中心的创新性教学。翻转课堂的教学模式，几乎把调动学生自主学习积极性的特点发挥到了极致。相比PBL、CLB等教学法，学生自由度更大，求知愿望更强烈。当代医学生都是同龄人中的佼佼者，在认知无偏差的情况下，更知道自己需要学习什么，对已经掌握的内容则不去浪费时间，实现在有限的时间内高效学习的目标。而这种高效的体现，就是考试成绩的提高。在本次分析中，与结果相符。

3.2 当代信息平台帮助翻转课堂思想更易落实

翻转课堂作为新式教学方法或教学思想，其基本思想是使学生“变被动为主动”，但这种变化不能脱离师生联系而存在。当代信息工具的出现，使沟通更加容易，也促使了翻转课堂教学思想的落地实现[15]。目前比较流行的全国性平台主要有超星泛雅学习平台、引自美国的毕博平台、慕课平台、雨课堂等，还有各地区自建平台。但从本次分析结果看，最受欢迎且容易实现的，是日常生活中最常用的QQ群和微信群。这体现了工具为目的服务的思想。各个学习平台虽然功能完善，但都需要注册、登录等环节，且不能实时沟通，而微信群恰好具备用户范围广、实时沟通方便等特点，故被选为翻转课堂平台的次数较多。

3.3 目前翻转课堂教学法存在的问题及对策

翻转课堂作为一种新式教学法，在实际应用中，也存在一些问题。首先，在翻转课堂模式下，学生学习从“被动接受”转为“主动寻求”，在课前预习过程中，容易出现重点把握不准确，学习范围过广的问题[16]；其次，学生之间由于个体差异，加之性格、兴趣等原因，课前学习的效果差异较大，教师在课堂授课过程中很难顾及所有学生的知识水平，只能尽量控制内容难度；再次，由于教学方法熟悉程度的不同和教学时间的有限，教师对学生的个体化教学体现不佳，无法实现面面俱到[17]。针对以上情况，可采取以下措施试行改良。①加强教师培训，在临床教学中建立骨干师资制度，强化部分师资力量，可提高教学质量和学生满意度[18]。邱秀华等[19]提出，教师应该更新医学人才观，提高自身素养，并参与课程建设，提高自身的专业素质。②进行教师备课内容升级，教师对除对授课部分内容熟练掌握外，也需对本专业其他相关内容有深入了解。临床教师必须利用业余时间，加强自身业务素质，以面对新教学法带来的挑战。③通过增加翻转课堂模式的课时数，加强教学实践，在实践中摸索翻转课堂授课人数的适合范围，使新教学法实际起到作用，而不是流于形式。力争做到在保证教学任务完成的同时，与每一位学生进行有效沟通，实现关注学生的个体发展。

本次分析存在的局限性：首先，目前国内急诊医学教学中针对翻转课堂的研究无高质量研究。对于随机实现的方法、分配隐藏和盲法采用情况等未作具体说明，其研究质量有待上升，提供证据力度也有很大提高空间。其次，本研究只纳入了国内翻转课堂急诊教学的文献，且教学对象包含部分护理专业学生，可能导致结果偏倚。如有设计更严谨、规模更大的高质量研究，则可提高本次分析的证据价值。