3D-FIESTA联合3D-TOF序列评估在三叉神经痛患者微血管减压术前的应用

(高州市人民医院磁共振室，广东 高州 525200)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是指三叉神经感觉支走行和分布区域反复发作的剧烈疼痛感，多为原发性，以右侧发病为主，且发病率、疼痛程度和发病频率会随着年龄增加而增加，严重者会随着患病时间延长出现感觉神经障碍[1-2]。微血管压迫三叉神经是导致三叉神经痛的重要原因。微血管减压手术不仅可缓解疼痛，还可保留面部感觉功能，是治疗三叉神经痛的有效手段[3]。但由于手术视野狭小，术前准确判断责任血管的位置、清晰显示三叉神经与周围血管的解剖关系对手术操作至关重要[4-5]。近年来随着医学影像技术的飞速发展，核磁共振成像技术已经能够清晰显示三叉神经颅内段形态和结构。三维稳态采集快速成像(three dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA)与三维时间飞跃(three dimensional time of flight，3D-TOF)序列扫描能够清晰显示三叉神经和周围血管解剖和空间结构，有助于神经外科医师术前对手术区域进行整体评估，可提高微血管减压术对三叉神经痛的疗效。但这两个序列联合应用是否能提高患侧责任血管的检出率，是否与手术结果存在较好的一致性，目前仍有争议。本研究现就3.0T磁共振检查中3D-FIESTA联合3D-TOF序列扫描在三叉神经微血管减压术前评估中的应用价值进行探讨，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月1日至2019年9月1日于本院进行微血管减压术的三叉神经痛患者61例，其中男24例，女37例；年龄37～79岁，平均(62.4±9.7)岁；病程最短2个月，最长12年；均为单侧疼痛，发生于右侧41例，左侧20例。所有患者均于术前行常规颅脑CT或MRI扫描排除桥小脑角区占位性病变、多发性硬化等疾病，术前均接受药物治疗，但难以缓解症状。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 本研究61例患者均接受磁共振扫描，仪器应用GE Discovery MR 750 3.0T磁共振扫描成像仪，常规头颅三叉神经磁共振平扫检查，扫描层面依次为轴面3D-TOF-SPGR、3D-FIESTA序列；扫描参数分别为3D-TOF-SPGR(TR 13 ms，TE 2.6 ms)、3D-FIESTA(TR 4.4 ms，TE 1.8 ms)；翻转角(FA)分别为3D-TOF-SPGR(20°)、3D-FIESTA(55°)；矩阵和FOV分别为3D-TOF-SPGR(矩阵256×224，FOV 18 cm×18 cm)、3D-FIESTA(矩阵256×288，FOV 18 cm×18 cm)；3D-TOF-SPGR带宽25，NEX 1，3D-FIESTA带宽62.5，NEX 2，两者层厚均为1 mm，Locs per Slab40。

1.2.2 图像分析及测量 扫描成像后经医学数字影像传输将数据传至影像工作站，经放射科两位高年资主治医师单独对所得图像进行重组、测量，两位医师意见不一致时，经协商取得一致意见。

1.2.3 微血管减压手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，取侧卧位，将患者颏部轻微向前屈曲，三钉头架固定头部。明确乙状窦与横窦两者相交位置后进行体表标记，于乳突后方切开4～5 cm大小的切口后暴露横窦下缘及乙状窦上部内侧缘。切开硬脑膜后植入显微镜，释放脑脊液保持小脑自然塌陷，牵拉小脑，确保减少听神经损伤和脑干损伤。显微镜对三叉神经根部进行全程探查，找到责任血管后对其进行与三叉神经的剥离。涤纶片包绕隔离受压敏感部位，镜下观察是否存在责任血管，需注意蛛网膜增厚可能，一旦出现血管则进行感觉根热灼毁损。

1.3 观察判断标准

分别以影像学和手术结果判断血管与神经的接触程度[6-8]：①无接触，神经与血管无接触；②黏着，神经与血管距离为0；③受压，神经与血管直接受压，且出现变形。如血管与神经的接触程度为受压或黏着则判断为阳性；3D-FIEST或3D-TOF任一序列判断为阳性均可认为两个序列联合判断为阳性。三叉神经横截面积经3.0T磁共振检查，并应用鼠标勾画、系统计算面积后对健侧、患侧进行计算比较[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三叉神经与血管关系

本研究61例患者中三叉神经共122条，其中3D-TOF序列患侧阳性率为95.00%，3D-FIEST序列患侧阳性率为95.16%，3D-FIEST联合3D-TOF序列患侧阳性率为96.72%，手术结果患侧阳性率为 98.36%。经统计学检查，3D-FIEST联合3D-TOF序列的诊断结果与手术结果一致性较好(K=0.939)，见表1。

2.2 脑池段三叉神经横截面积比较

经测量，患者患侧三叉神经脑池段横截面积为(3.79±0.62)mm2，明显小于健侧的(4.96±1.02)mm2。经统计学分析，患侧三叉神经脑池段最小径小于健侧，患侧和健侧三叉神经脑池段横截面积比较差异有统计学意义(t=7.656，P=0.000)。

表1 血管与神经接触程度检查情况[例(%)]

2.3 典型病例

患者，男，68岁，左侧面部阵发性刀割样疼痛10年，术前磁共振3D-FIESTA联合3D-TOF序列显示左侧小脑上动脉压迫相邻三叉神经，于我院接受微血管减压术后症状消失，见图1。

a：3D-FIESTA轴位图，左侧三叉神经内缘见条状流空血管影压迫三叉神经(粗箭头为小脑上动脉，细箭头为三叉神经)；b：3D-FIESTA矢状面图，左侧三叉神经桥池段内上缘见小脑上动脉压迫(粗箭头为小脑上动脉，细箭头为三叉神经)；c：3D-TOF轴位图，左侧三叉神经内缘见点状高信号血管影压迫三叉神经(粗箭头为小脑上动脉，细箭头为三叉神经)；d：内镜下三叉神经微血管减压术中(粗箭头为三叉神经，细箭头为责任血管压，粗燕尾箭头为岩静脉，弯箭头为脑干)

图1 典型病例磁共振扫描图像及术中图像

3 讨论

三叉神经痛发病机制分为中枢病因学说和周围病因学说两种，其中对于单侧长期疼痛者来讲，中枢病因学说则无法解释[10-11]。周围病因学说最早出现在十九世纪，由神经外科学提出，脑干血管压迫邻近颅神经会导致该神经出现麻痹现象[12]。目前医学界普遍接受和认同周围病因学说。三叉神经根膜薄弱，周围血管黏着或压迫会导致该神经出现脱髓鞘改变，轴突与脱髓鞘的神经纤维接触后容易发生“短路”现象，导致轻微的触觉刺激容易传入中枢神经系统的痛觉神经元，引发三叉神经痛[13]。对于血管与神经的接触程度为受压或黏着的患者实施微血管减压手术可有效缓解疼痛，但对于神经与血管无接触患者则不考虑手术治疗。磁共振血管成像可清晰显示三叉神经和周围血管位置关系，是观察三叉神经脱髓鞘改变最有效的技术，可发现90%以上神经与血管的接触程度，故术前磁共振血管成像评估对于患者的筛选具有重要意义[14-16]。

3D-TOF基于血管流空增强效应，增加了血流与静态组织的对比，血管组织呈现高信号，脑实质和脑脊液分别显示为等信号和低信号，作为一种白血法检测，可在同一张图像上清晰分辨脑脊液、神经和血管，扫描时可通过矢状面、冠状面、横断面对三叉神经与周围血管的位置关系进行清晰辨别[17]。但该序列在检查时对周围背景的处理无法做到减影，故背景信号较低，血流信号易被背景信号淹没，尤其对血流速度较慢的小静脉显示欠佳。本研究中1例患者为单纯静脉压迫，3D-TOF并未发现。3D-FIEST序列是一种完全平衡的稳态一致成像脉冲序列，该序列通过较大的反转角快速产生高信噪比的图像，使脑组织中液体与其他组织产生鲜明的对比，有利于一些小静脉的显示，对中快流速的小血管、脑池段颅神经以及脑脊液分别呈现为等低信号、中等信号和明显高信号[18-19]。3D-FIEST序列可达到脑室系统造影效果，进而弥补3D-TOF在流动增强原理上的不足，消除伪影的干扰，可清晰准确呈现出细小血管[18]。由此可见，两种序列联合可对同层面图像进行全面评估[20-22]。3D-TOF序列可清晰显示流速较快的中等血管，而3D-FIEST序列在显示速度较慢的小动脉分支和静脉血管方面更有优势，本研究中两种序列联合应用，其阳性率与手术结果具有较高的一致性，提示3D-FIESTA联合3D-TOF序列结合了两种序列的优势，提高了对三叉神经与血管关系的判断能力。

本研究对三叉神经根脑池段横截面积进行测量，结果显示，患侧三叉神经横截面积小于健侧，分析原因为对三叉神经形成压迫的微血管压力较高，搏动性更强，压迫区域容易产生髓鞘脱失，进而导致神经萎缩，横截面积变小。磁共振技术可有效显示微血管减压手术前三叉神经根萎缩情况，为手术治疗提供依据。

综上所述，3D-FIESTA联合3D-TOF序列可优势互补，有助于清晰显示三叉神经与血管的位置关系，对三叉神经痛患者行微血管减压手术前的诊断具有重要意义。