微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效评价

[1．湖北医药学院附属人民医院(十堰市人民医院)显微骨科，湖北 十堰 442000；2．湖北医药学院附属人民医院(十堰市人民医院)创伤骨科，湖北 十堰 442000]

腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾病的有效术式，经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)通过充分的神经根和椎管减压及可靠的椎体间融合，能有效缓解患者临床症状，改善生活质量。传统开放经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(open transforminal lumbar interbody fusion，O-TLIF)需在骨膜下剥离椎旁肌并对肌肉进行长时间牵拉，易增加椎旁软组织损伤及术中失血量，术后瘢痕组织形成易导致术后肌肉功能下降，常出现术后医源性腰背部疼痛[1-2]。近年来随着脊柱微创外科技术的发展，微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)得以广泛开展。但目前关于两种方法治疗腰椎退行性疾病的临床疗效仍有争议，本研究对比分析腰椎退行性疾病患者行MIS-TLIF与O-TLIF手术前后各指标变化，旨在分析这两种术式治疗腰椎退行性疾病的临床疗效并总结手术技巧，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将十堰市人民医院骨科2014年5月至2017年5月采用经Quadrant可扩张通道下MIS-TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病的50例患者设为MIS-TLIF组，并随机抽取同期采用O-TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病的50例患者设为O-TLIF组。所有患者术前均完善腰椎正侧位、动力位X射线，腰椎椎体及椎间盘CT、MRI，结合临床症状及体征明确诊断为腰椎退行性疾病。纳入标准：①单一节段腰椎管狭窄或腰椎滑脱；②单侧或双侧下肢疼痛、麻木，伴或不伴有腰背部疼痛；③间歇性跛行；④症状进行性加重或突然加重，经保守治疗6周无缓解；⑤所有手术均由同一位经验丰富的医师主刀。排除标准：①多节段腰椎退行性疾病；②病变节段腰椎侧弯大于10°；③严重骨质疏松或其他骨代谢性疾病；④椎体及附件结构异常；⑤局部或全身感染；⑥合并多种内科疾病不能耐受手术；⑦既往有腰椎手术史；⑧病历资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署同意书。本研究2组患者的年龄、性别及病变节段构成比等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者基线资料比较

1.2 方法

MIS-TLIF组：常规行气管插管全身麻醉成功后，患者取俯卧位，胸腹部悬空，在C型臂X射线透视下定位标记病变节段及椎弓根体表投影。常规消毒、铺单，贴皮肤保护膜。以椎弓根体表标记点连线做长约2 cm的纵向切口，显露椎旁竖脊肌肌群，钝性分离多裂肌和最长肌肌腹间隙，探及关节突关节与下位横突的交角，安置Quadrant系统通道，固定自由壁、安装扩张叶片及冷光源。使用双极电凝及髓核钳清除通道视野内残留的软组织并止血，分别暴露上下两个关节囊及椎弓根钉入点，采用“人字嵴”定位，建立椎弓根螺钉通道。采用咬骨钳咬除关节突关节内侧和部分上位椎板，神经剥离子分离硬膜外间隙并咬除黄韧带，显露硬膜囊，探查神经根及神经根管。牵开并保护神经根，切开纤维环，用髓核钳摘除突出的髓核，用铰刀处理椎间隙，刮匙刮除上下终板软骨。在椎间隙装入试模，选择合适的椎间融合器(Cage)，将部分自体骨粒填入椎间隙并压实至椎体前缘，置入Cage。生理盐水冲洗，探查神经根无受压，观察硬膜搏动良好，明胶海绵覆盖。最后置入椎弓根螺钉，安装连接棒。用生理盐水彻底冲洗手术区域，充分止血，清点器械无误后逐层缝合。

O-TLIF组：全身麻醉成功后取俯卧位，腹部悬空。术前C型臂X射线透视定位病变节段，体表画标记线。常规消毒、铺单，以病变节段为中心做8～12 cm的后正中切口，紧贴棘突两侧骨面向下显露椎板、椎板间隙、关节突关节及横突。采用“人字嵴”定位，双侧置入椎弓根螺钉4枚，其余减压、髓核摘除及椎间融合等操作同MIS-TLIF组。

术后2组患者均常规给予脱水剂和激素预防神经根水肿，给予营养神经药物促进神经细胞功能恢复，给予抗生素预防感染1 d，术后7 d可在腰围保护下下地活动。通过电话或门诊随访，评估患者各项评分指标，并定期复查影像学资料。

1.3 观察指标与方法

手术指标：手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。术前及随访期间记录：①疼痛视觉模拟评分(VAS)，10分表示难以忍受的最强烈的剧痛，0分表示无痛[3]；②患者腰痛疗效JOA评分，总分29分，包括3个主观症状(9分)，3个临床体征(6分)，7个日常活动(14分)[4]；③改良Macnab标准评价疗效并计算优良率；④采用中文版生活质量量表(SF-36)比较术前与末次随访结果，评价患者手术前后的生活质量改善情况[5]。

术后腰椎影像学评价采用Bridwell椎间融合标准：Ⅰ级，植骨块融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ级，植骨块完整，骨块重塑不完全，无透亮区；Ⅲ级，植骨块完整，但骨块上方或下方有潜在透光区；Ⅳ级，骨块塌陷、吸收，无骨性愈合(Ⅰ、Ⅱ级为成功融合，Ⅲ、Ⅳ级为非融合)[6]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术指标比较

所有患者手术过程顺利，无脑脊液漏及神经根损伤，术后7 d均可在腰围保护下下地行功能锻炼，术后12 d切口拆线，出院后腰围保护制动4周。MIS-TLIF组与O-TLIF组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与O-TLIF组相比，MIS-TLIF组手术切口长度较短，术中出血量较少，术后引流量较少，平均住院时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术指标比较

2.2 术后疗效评价

患者随访11～26个月，平均(14.8±6.5)个月，随访期间患者神经根症状均明显缓解。术后1个月及末次随访时2组患者VAS、JOA评分较术前均明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1个月，MIS-TLIF组VAS低于O-TLIF组，JOA评分高于O-TLIF组，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时，2组患者VAS、JOA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

末次随访时，2组患者SF-36量表评定各维度总得分较术前改善，MIS-TLIF组较O-TLIF组改善更明显，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。根据改良Macnab标准，末次随访时MIS-TLIF组优良率为96%，O-TLIF组优良率为94%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。按Bridwell椎间融合标准，2组融合率均为100%，但MIS-TLIF组平均椎间融合时间较O-TLIF组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表3 患者手术前后VAS、JOA评分比较分)

*：与术前比较，P<0.05

表4 患者手术前后SF-36量表评分比较分)

表5 患者优良率、融合率及融合时间比较(n=50)

2.3 典型病例

患者，男，60岁。腰背痛伴左下肢疼痛2个月，加重10 d。查体示左足背深浅感觉减退，左侧伸拇趾肌力3～4级，左侧跟腱反射消失，左侧直腿抬高试验30°(+)。术前腰椎CT、MRI提示L5～S1左侧极外侧型腰椎间盘突出；经Quadrant可扩张通道下行MIS-TLIF，术中左侧建立工作通道，髓核摘除减压，Cage置入，钉棒系统内固定；术后3 d复查腰椎CT提示左侧极外侧间盘突出已摘除，“出口根”未见压迫，双侧椎弓根螺钉位置良好；术后1年复查腰椎正侧位X射线及腰椎CT提示椎间植骨骨性融合(图1)。

a:术前腰椎CT；b:术前腰椎MRI；c:建立工作通道；d:工作通道下行椎间髓核摘除；e:髓核摘除后“出口根”未见压迫(箭头指术前突出的髓核位置)；f:Quadrant通道下Cage置入；g:工作通道下钉棒系统内固定；h:术后3 d复查腰椎CT；i：术后1年复查腰椎侧位X射线

图1 典型病例资料

3 讨论

腰椎退行性病变是一种与年龄密切相关的疾病，大部分患者为老年人，临床表现为腰腿痛和神经功能障碍，对于保守治疗效果不佳的患者，手术治疗是首选方法[7-8]。Cloward[9]首次提出腰椎后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，因其具有较高的融合率、充分的椎管和神经根减压、良好的生物力学特性，成为了治疗腰椎退行性疾病的经典术式。但PLIF创伤较大，术中需切除棘突、韧带及椎板等稳定结构，并且对神经根的牵拉较为频繁，对于术后脊柱的稳定性有一定影响，且常出现神经根牵拉相关症状。有研究报道开放TLIF可有效保留后方骨组织结构和韧带，较少牵拉硬膜及神经根，较PLIF临床疗效更佳，融合率更高，并发症更低[10]。然而，无论是PLIF还是TLIF，均采用后正中入路显露骨性结构，这势必会损伤椎旁软组织，增加医源性腰背痛发生率，影响手术疗效。Foley等[11]在TLIF基础上提出MIS-TLIF概念，该技术通过椎旁肌间隙入路到达手术部位，并放置Quadrant可扩张通道进行手术操作，极大程度避免了椎旁肌损伤，减少了术中出血量和手术并发症，促进了患者术后康复。本研究对比分析MIS-TLIF与O-TLIF治疗腰椎退行性疾病患者手术前后各指标变化，旨在进一步分析两种手术治疗腰椎退行性疾病的临床疗效。

目前，MIS-TLIF作为治疗腰椎退行性疾病的主流术式，已经被众多脊柱外科医师认可。随着技术的不断提高，手术适应证由单纯腰椎间盘突出逐渐扩展到极外侧型腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎不稳、多节段的腰椎间盘突出等多种腰椎退行性疾病[12-14]。Yang等[15]研究发现，与O-TLIF相比，MIS-TLIF不仅手术创伤小，而且能有效减少术中显性失血及术后的隐性失血，降低手术风险。MIS-TLIF技术通过椎旁肌间隙入路到达手术部位，并放置Quadrant可扩张通道进行手术操作，减少了对椎旁软组织的损伤；此外，血清学指标研究表明，MIS-TLIF技术对机体创伤小，术后炎症反应轻，可有效降低手术并发症发生率，加快患者康复[16-17]。本研究结果显示，MIS-TLIF组较O-TLIF组创伤小、术中出血量少、术后引流少、平均住院时间短，与上述研究观点一致。分析其原因为MIS-TLIF通过天然肌间隙直达手术部位，无需广泛剥离软组织，有效减少肌肉剥离后渗血，从而减少了术中出血量、术后引流量及住院时间[18-20]。

对于两种术式的手术时间目前临床上仍存在分歧，Shunwu等[21]报道，MIS-TLIF手术较O-TLIF手术时间更长。而Dhall等[22]通过长期、大样本随访研究认为，MIS-TLIF技术学习曲线陡峭，早期开展时手术时间较长，在熟练之后，两种手术时间相当，而对于专注MIS-TLIF的医师而言，手术时间会更短。本研究结果显示MIS-TLIF组与O-TLIF组手术时间相当。

腰腿痛是腰椎退行性变患者最直观的感受，严重的疼痛将影响患者的生活质量及康复功能锻炼。本研究结果显示，术后1个月VAS、JOA评分MIS-TLIF组均优于O-TLIF组，末次随访2组VAS、JOA评分、SF-36量表评分比较差异无统计学意义，说明MIS-TLIF组患者恢复更快，短期内临床效果更佳，而2组患者远期临床疗效相同。腰椎融合和腰椎的稳定性是评价腰椎退行性疾病患者手术成功与否的重要指标，可客观评估手术疗效，Wu等[23]报道O-TLIF和MIS-TLIF融合率相似，本研究结果与之一致。

虽然MIS-TLIF手术效果良好，且具有软组织损伤小、出血少、恢复时间及住院时间短等优点，但我们认为，MIS-TLIF手术的开展不能过于盲目，必须要有良好的开放手术基础，术者必须经过专门的技术培训，并严格把握适应证，否则会因为不熟悉解剖特点、不适应手术视野局限等因素造成手术失败。而在开展MIS-TLIF早期，术者应该做好长时间手术的心理准备，不可单纯追求手术时间而粗糙操作，以免造成本可避免的手术并发症发生，影响手术效果。

同时，在Quadrant可扩张通道下采用MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病时需要注意：术前应仔细阅读影像学资料，确定目标椎体，测量椎弓根置钉的长度、直径及角度。置入Quadrant通道后双极电凝止血并用刮勺去除通道内残余软组织，需注意紧贴骨质结构进行剥离，不要超出关节突关节外侧缘，以免损伤椎旁静脉丛而引起出血。在行关节突关节切除过程中，应选用咬骨钳轻柔地咬除，禁止使用骨凿，避免在震动过程中引起脊髓休克。术中应仔细处理上下终板，建议在摘除突出髓核后用微型刮勺刮除终板表面软骨，直到渗血为佳，这样可以为融合提供一个理想的植骨床；自体松质骨在装入Cage前应去除表面的软组织、韧带结构，并修剪成尽量小的骨粒，椎间植骨需充分；Cage置入后术中拍摄腰椎正侧位X射线片，确定Cage在正位上位于患侧椎间隙，侧位上靠近椎体前缘。

综上所述，Quadrant可扩张通道系统辅助下MIS-TLIF与O-TLIF治疗腰椎退行性疾病的临床疗效相似，并且MIS-TLIF具有手术切口长度短、出血量少、术后引流少、平均住院时间短、术后恢复快等优势。本研究属于回顾性研究，且样本量较小，随访时间相对较短，仍需增加样本量，延长随访时间，进一步证实研究结果。