声触诊组织成像定量技术与声触诊定量技术对乳腺肿瘤诊断效能的比较

冯 景 王 洲 李 健 任永凤

乳腺癌是全球范围内女性最常见的恶性肿瘤[1],超声检查已成为乳腺肿瘤的重要筛查方式。2013年美国放射学会更新了原有的乳腺影像报告和数据系统(breast Imaging reporting and data system,BI-RADS)，进一步提高了超声在鉴别乳腺良、恶性肿瘤中的诊断价值，但该系统中 3～5类结节恶性率跨度大(≤2%，2%～95%，≥95%)，且易受操作者主观因素影响，增加了诊断难度，对部分良性结节可能会造成不必要的穿刺检查与过度治疗，还可能导致部分恶性结节漏诊[2]。故此，能否在原有基础上进一步提高超声鉴别诊断的准确性，具有重要临床价值。已有报道[3]指出声触诊组织定量技术(virtual touch tissue quantification, VTQ)可用于乳腺肿瘤的良、恶性鉴别，但VTQ技术具有重复取样、取样框偏大、盲目测量[4-5]等局限。最新的声触诊组织成像定量技术(virtual touch tissue imaging quantification,VTIQ)针对上述局限做出了相应改进，可在理论上提高VTQ的鉴别效能，但对此提供证据支持的研究较少。本研究以BI-RADS 3～5类乳腺肿瘤患者作为研究对象，比较VTQ与VTIQ技术的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年10月亳州市人民医院就诊的女性乳腺肿瘤患者60例，均为单侧乳腺发病，年龄 17～74 岁，平均(43.02±16.57)岁。60例患者根据术后病理结果分为良性组33例与恶性组27例,其中良性组包括纤维腺瘤22例，乳腺腺病8例，导管内乳头状瘤2例，叶状肿瘤1例；恶性组包括浸润性乳腺癌23例，导管内癌3例，乳腺原位癌1例。两组患者一般资料及乳腺肿瘤的常规超声特征见表1。纳入标准：①术前均行VTQ及VTIQ弹性成像检查；②有完整病史可供追踪，且有手术病理结果者。排除标准：①妊娠期、哺乳期乳腺肿瘤者；②弹性检查前2周已穿刺活检者；③已接受肿瘤针对性治疗(如化疗、放疗)者；④复发病例。

表1 两组患者一般资料及常规超声特征比较

1.2 方法 分别统计两组患者VTQ与VTIQ检查所获取的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)，以病理诊断为金标准，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)完成VTIQ与VTQ技术的诊断效能评估，根据最大约登指数界定诊断界值并计算各自曲线下面积(area under ROC curve，AUC)、敏感性、特异性、符合率。

1.2.1 VTQ、VTIQ检查方法 采用SiemensAcuson OXANA3型彩色多普勒超声仪，线阵探头9 L4，频率4～9 mHz，配置VTQ、VTIQ弹性成像软件。具体操作：患者仰卧于检查床上，双手上举，充分暴露乳房，以常规超声显示并定位病灶最大切面后激活VTQ模式，将感兴趣区域(region of interest，ROI)(5 mm×5 mm)置于瘤体内部，嘱患者屏气后按update键，获取SWV值，重复测量5次后取平均值(单位m/s)为最终结果。VTQ检查毕5 min后，于病灶最大切面另选择 VTIQ模式，嘱患者再行屏气后按update键，首先以“质量模式”作为待测图像选取的质控标准，其质量由高到低分别显示为绿色→黄色→红色，当呈均匀分布的绿色时即提示弹性图像质量最高(见图1)，此时切换至“速度模式”，调节速度量程，以瘤体周边组织呈现浅蓝色、淡绿色，肿瘤内部呈现红色或黄色为标准获取最终的速度模式图，速度由高到低分别显示为红色→黄色→绿色，按照高速区域优先测量的原则，在病灶内同时放置5个ROI(1 mm×1 mm)，分别获取各自SWV值并取平均值(单位m/s)为最终结果。上述所有操作过程严格依据二维声像图提示，避开囊性区及钙化区放置ROI，如遇多发病灶，则选取最大病灶作为检测对象。

图1 VTIQ质量模式

1.2.2 观察者间一致性检验 按照单纯随机方法抽选40例样本，分别由2名医师(均具备8年的乳腺常规超声检查的工作经验，经培训后熟练掌握VTQ及VTIQ技术)按照上述流程分别进行弹性成像检查，检查过程互相回避、结果互不知晓，汇总各自检查结果，最终计算组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)以评价两种技术在不同操作者间的一致性。

2 结果

2.1 两组SWV比较 VTIQ检查，良性组SWV均值为(3.79±0.87)m/s，低于恶性组的(5.40±0.81)m/s，差异有统计学意义(t=-6.577,P<0.01)；VTQ检查，良性组SWV均值为(4.03±0.92)m/s，低于恶性组的(4.70±0.72)m/s，差异有统计学意义(t=-2.729,P<0.01)。

2.2 VTIQ、VTQ技术的有效检出率与测量一致性检验 VTlQ技术测量60例乳腺肿块均成功获取SWV值，有效检出率为100%，VTQ技术有效检出率为86.67%(52/60)(其中8例为浸润性乳腺癌，SWV值显示为X.XX m/s,无法获取肿瘤的弹性值，导致测量失败)，两种方法的有效检出率比较，差异有统计学(χ2=16.052，P=0.006) 。VTIQ技术不同操作者间重复性比较ICC为0.914(95%CI：0.844～0.954，P=0.000)，VTQ技术ICC为0.880(95%CI：0.785～0.935，P=0.002)。

2.3 VTIQ和VTQ诊断乳腺良、恶性肿瘤的效能比较 VTIQ技术鉴别诊断乳腺良、恶性肿瘤的截断值为4.29 m/s，VTQ技术鉴别诊断乳腺良、恶性肿瘤的截断值则为4.02 m/s。两者的AUC对比提示VTIQ诊断效能优于VTQ(0.89 比 0.75)。见表2、图2。

表2 VTQ及VTIQ技术对乳腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断价值

图2 VTIQ、VTQ诊断乳腺良、恶性肿瘤的ROC曲线

3 讨论

新出版的BI-RADS分类总结了各亚类结节恶性可能的具体范围：3类恶性可能为≤2%，4a 类恶性可能为 2%～10%，4b 类恶性可能为 10%～ 50%，4c 类恶性可能为 50%～95%，5类恶性可能为≥95%，对于4类以上的病灶建议必要时穿刺活检，本组中BI-RADS 4a类、4b类结节的恶性占比(22.22%、57.14%)均高于上述标准，究其原因在于BI-RADS分类标准中观察指标多为定性指标，需依赖操作者的主观判断而非量化比较，容易在不同检查者间产生预判结果差异，从而降低与病理诊断的一致性。鉴于此，能否以可行的量化鉴别指标进一步提高BI-RADS分类标准的可靠性，这对有效检出恶性病变，避免有创检查及过度治疗具有重要意义。

研究[6]表明，良、恶性乳腺肿瘤间存在可供鉴别的弹性差异，其理论基础在于较之良性肿瘤，恶性肿瘤内部以纤维结缔组织增生为主，而瘤体与周边组织粘连[7]、浸润则使细胞密度进一步提高，该病理进程使恶性肿瘤硬度大于良性肿瘤。本研究中，VTQ及VTIQ技术所获取的乳腺恶性肿瘤SWV值均高于良性肿瘤(P<0.01)，与杨舒萍等[8]相关报道相似。本研究中，3例乳腺腺病及1例叶状肿瘤的患者，依据常规超声分为BI-RADS 4b及4c类，并建议临床进一步穿刺活检以明确诊断，但VTQ、VTIQ检查发现瘤灶仍呈良性病变的低SWV特点(低于4 m/s)，该结果提示肿瘤硬度改变与组织结构相关，其变化规律有可能独立于形态学改变，弹性成像检查可作为BI-RADS分类标准的有效补充。

由于VTQ技术通过单点测量法以获取乳腺肿瘤硬度，部分肿瘤因组织过硬超过测量上限(8.4 m/s)而导致测量失败，本组测量失败率为 13.33%。另一方面，VTQ技术的取样框偏大(5 mm×5 mm)，低能量的剪切波常因信噪比太小而导致取值失败[8]。VTIQ技术是第3代剪切波速度成像技术[9]，可对病灶进行定性分析，同时进行定量诊断[10]。VTIQ技术具备质量、时间、位移及速度四种模式，独有的质量模式作为其质控标准，有助于选取最优质的弹性图进行SWV取值，从而保证测量的准确性与可重复性。VTIQ技术的ROI为1 mm× 1 mm，能有效避开乳腺肿瘤的钙化、囊变等不均质区域，进而提高有效检出率，本组60例乳腺肿瘤患者应用VTIQ技术，均成功获取其SWV值。本研究根据速度分布模式指示，定位最硬区域获取SWV值，较VTQ技术的单点测量，可进一步避免测值偏移，从而确保了检查一致性(ICC=0.914)，明显高于VTQ(ICC=0.880)。王萍等[11-12]使用VTQ技术对乳腺良、恶性肿块进行鉴别，分别以4.6 m/s及5.56 m/s作为诊断阈值，而本研究的最佳诊断截断值为4.02 m/s，由此可见，不同的学者使用VTQ技术，诊断截断值差距较大，进一步提示VTQ技术的检查一致性欠佳。

值得一提的是，由于瘤体内的最硬区域与恶性肿瘤的结构性特征更为相符，VTIQ技术通过定位最硬区域获取SWV值，其诊断符合率较之VTQ技术明显提高 (88.33% 比 75.00%)。进一步细化对比，当VTIQ检查以4.29 m/s为最佳截断值时所对应的敏感性、特异性均优于VTQ技术以4.02 m/s为最佳截断值时的敏感性与特异性(92.59% 比84.21% 、84.85% 比69.70%)。

本研究仍存在一定的局限性：①乳腺恶性肿瘤的入选病例较单一，以浸润性乳腺癌为主，VTIQ技术的SWV取值是否反映所有类型的乳腺癌有待于丰富样本后进一步研究；②本研究仅针对弹性指标分析，能否纳入更多观察指标联合诊断以提高诊断效能，仍需大样本的前瞻性研究以证实。

综上所述，VTIQ及VTQ技术均有利于BI-RADS 3～5类乳腺肿瘤的鉴别诊断，但VTIQ技术较VTQ拥有更佳的诊断效能，其成功率高、符合率好、可操作性强，更值得推广应用。