3D腹腔镜在膀胱切除及标准盆腔淋巴结清扫术中的应用效果及安全性分析

李 征 程双蕾 刘 磊 胡跃世 李明林

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤[1]。流行病学统计[2]显示，膀胱癌的发病率呈上升趋势，其发病率在所有恶性肿瘤在排第九位。随着年龄的增长，膀胱癌的发病率也随之升高，男性膀胱癌的发病率比女性高3～4倍[3]。有超过90%的膀胱癌患者首发临床表现为血尿，多数患者表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿以及镜下血尿[4]。患者出血量及出血时间与膀胱癌的严重程度并非呈正相关，且该病具有易复发、病死率高等特点。目前膀胱癌以手术治疗为主，对于肌层浸润性膀胱癌以及高危非肌层浸润性膀胱癌标准治疗方案为根治性膀胱切除+标准盆腔淋巴结清扫。腹腔镜下手术治疗具有创伤小、出血少以及术后恢复快等优点，目前在临床已广泛开展。相比于传统2D腹腔镜设备，3D腹腔镜依据三维成像原理工作，具有视野纵深感强、空间定位精准等优点，已经在国外得到广泛应用与推广[5]。为进一步探讨3D腹腔镜在膀胱切除及标准盆腔淋巴结清扫术中的应用效果及安全性，本研究回顾性分析2015年1月至2017年1月72例进行治疗的膀胱癌患者的临床资料及术后情况，具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2017年1月72例于郑州大学附属南阳中心医院进行治疗的膀胱癌患者的临床资料，所有患者均行腹腔镜下根治性膀胱切除+标准盆腔淋巴结清扫术治疗。72例患者均由同一组医师进行手术，所有患者均自愿选择治疗方案，根据手术方法不同进行分组，31例行3D腹腔镜治疗，41例行2D腹腔镜治疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者术前膀胱镜检查确诊为膀胱癌，均为膀胱尿路上皮癌；②患者术前影像学未发现转移，且术后病理切缘阴性；③患者无恶性肿瘤病史，对手术治疗方案知情同意入组。排除标准：①患者合并其他恶性肿瘤，或诊断为其他类型恶性肿瘤；②患者合并远处转移，或术前进行过放化疗；③患者合并其他系统严重疾病，影响手术治疗及恢复。

1.3 方法 分析两组围手术期相关指标、并发症及随访情况，以探讨两种方法的应用效果及安全性。

1.3.1 2D腹腔镜治疗组 2D腹腔镜治疗组采用OLYMPUS常规 2D 高清电子腹腔镜相关设备,气管插管全身麻醉后进行腹腔镜下手术，气腹针建立人工气腹后留置Trocar，输尿管向下游离至膀胱壁外，向上游离至腹主动脉分叉外，进行标准双侧淋巴结清扫，自髂血管分叉至股管开口，包括：髂外淋巴结、髂内淋巴结以及闭孔淋巴结。然后进行根治性膀胱切除，利用超声刀离断双侧膀胱韧带，游离精囊及前列腺后壁、膀胱前壁及阴茎背深静脉复合体的缝扎，切开腹膜并打开盆内筋膜，离断尿道取出标本并拉紧后，夹闭导尿再离断尿道，防止肿瘤随尿液流出。

1.3.2 3D腹腔镜治疗组 3D腹腔镜治疗组采用OLYMPUS3D腹腔镜系统，包括高清摄像头、显示器、冷光源以及3D眼镜等,手术方法同2D腹腔镜治疗组，治疗过程中，当目标视野中出现其他组织遮挡时，弯曲高清3D镜头以改变视角，扶镜助手要求控制好方向，减少佩戴偏光眼镜及长时间操作带来的视觉疲劳。

1.4 观察指标 比较两组患者手术情况(包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等)、术后恢复情况(包括术后进食时间、下地时间、住院天数等)、并发症(包括术中输血、淋巴漏以及感染等)发生情况。所有患者术后随访5～36个月，比较两组患者术后病理分期及复发情况。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 3D腹腔镜治疗组手术时间、术中出血量少于2D腹腔镜治疗组，淋巴结清扫数目多于2D腹腔镜治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者术后恢复情况比较 两组患者术后进食时间、下地时间、住院天数差异无统计学意义 (P>0.05)。见表3。

2.3 两组患者并发症比较 3D腹腔镜治疗组术中输血、淋巴漏发生率低于2D腹腔镜治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者术后病理分期及复发情况比较 术后病理结果提示，两组病理分期差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访，3D腹腔镜治疗组总复发率低于2D腹腔镜治疗组(P<0.05)。见表5。

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者术后恢复情况比较

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

注：*为Fisher确切概率法，#为校正χ2检验

表5 两组患者术后病理分期及复发情况比较[例(%)]

注：#为校正χ2检验

3 讨论

膀胱癌是我国泌尿生殖系统肿瘤发病率最高的疾病，国内男性膀胱癌发病率在所有全身性恶性肿瘤中排第7位，严重危害患者身心健康[6]。膀胱癌发病原因复杂，既有内在遗传因素，又有外在环境因素的影响，较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质[7-8]。腹腔镜下膀胱根治性切除及标准盆腔淋巴结清扫因对患者创伤小且手术后恢复快等优点在临床被广泛应用。相关国外研究[9]也发现，采用3D腹腔镜下手术治疗膀胱癌，能减少出血并降低并发症发生率，本研究结果也证实了这一点。

本研究结果显示，3D腹腔镜治疗组手术时间、术中出血量少于2D腹腔镜治疗组，淋巴结清扫数目多于2D腹腔镜治疗组(P均<0.05)，表明3D腹腔镜在膀胱切除及标准盆腔淋巴结清扫术中的应用，可以减少患者手术时间及术中出血量，更能精准的清扫淋巴结，提高手术效果。国外相关研究[10]亦表明，3D腹腔镜操作能提高手术速率，使复杂的手术变得相对简单，还可以最大限度地减少血管、神经损伤。分析原因可能是：膀胱解剖结构特殊，操作空间相对狭小，在清扫过程中需要大量裸化血管[11]；3D腹腔镜下标准盆腔淋巴结清扫，可以通过更好的视野纵深以及更强的空间定位，精准的裸化髂总动脉、髂外动脉、髂外静脉以及闭孔神经，可以更好、更高效的清扫髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结，并减少手术过程中淋巴漏和出血等并发症的发生[12]。相比于传统2D腹腔镜技术，3D腹腔镜在膀胱根治性切除、缝合、打结、精细吻合等精细操作时提供定向操作立体视野，能更好的显示手术层面，有利于操作者进行精准分离以及加强对输尿管血运的保护[13]。

本研究结果还显示，两组患者术后进食时间、下地时间、住院天数无显著差异(P>0.05)，提示两种腹腔镜手术均可使患者术后快速恢复。但3D腹腔镜治疗组术中输血、淋巴漏发生率低于2D腹腔镜治疗组(P<0.05)，这表明3D腹腔镜技术应用于膀胱癌根治性手术中，安全性较高。本研究还显示，两组术后病理分期无显著差异(P>0.05)，但3D腹腔镜治疗组复发率低于2D腹腔镜治疗组(P<0.05)，说明3D腹腔镜技术的应用能够提高患者短期疗效，具有较广的应用前景。至于3D腹腔镜对膀胱根治性切除及标准盆腔淋巴结清扫的远期疗效，后续还应进一步开展大样本、多中心研究以探索。

综上所述，3D腹腔镜在膀胱切除及标准盆腔淋巴结清扫术中的应用，可以提高手术操作的精确性及淋巴结清扫效果，减少患者并发症的发生，具有推广价值。