雷暴哮喘

徐迎阳，李丽莎，关凯

雷暴哮喘(thunderstorm asthma)，是指在雷雨天气中或紧随其后出现的支气管哮喘急性发作或加重，多发生在花粉季节，可表现为局部地区哮喘的大规模爆发，症状轻至重度不等，严重者可危及生命。因此，对高危人群的健康产生较大的不良影响，且对地区医疗应急救治工作带来较大的压力与考验。

在众多哮喘加重因素中，如感染、职业暴露、过敏原暴露、治疗不规范或患者依从性差等，雷雨天气并不是一个常见诱因。然而临床工作中，有时会遇到主诉与雷雨天气相关的哮喘患者，或在花粉季节经历雷雨天气后出现大量因呼吸道疾病就诊的患者。因此了解雷暴哮喘的发生机制、危险因素及预防措施对临床医生是十分必要的。

1 事件回顾

1983年7月，Packe和Ayres[1]首次报道了发生在英国东伯明翰医院的雷暴哮喘人群：在雷暴天气后36 h内有26例患者因哮喘发作而就诊，既往同期同时长内因哮喘就诊人数仅为2～3例。第一次较大规模的雷暴哮喘事件也发生在英国：1994年6月，一场雷雨过后，在伦敦及英国西南部的医院急诊科突然涌现大量哮喘患者[2]。据统计在本次事件中，雷雨过后的30 h内共有640人因哮喘或其他呼吸系统症状就诊，这一数量约是同期急诊量的10倍，其中104例收住院，5例收入重症监护病房。

此后，陆续在全球范围内均有雷暴哮喘事件的相关报道，主要发生在英国、澳大利亚，另外加拿大、意大利、伊朗等国家也有类似报道[2-18]。表1总结了自1983年以来文献报道过的雷暴哮喘事件[2-18]。

迄今为止，最大范围的一场灾难性的雷暴哮喘事件发生于2016年澳大利亚墨尔本，也正是这次爆发，使得雷暴哮喘这一少见的因气象因素诱发哮喘的流行事件真正地引起了全球医学界的重视。2016年11月21日，一场雷雨过后，墨尔本地区出现了大规模的哮喘爆发，急救中心共接到2 332次电话，3 365例患者因呼吸系统症状于急诊就诊，是往年同期平均就诊量的6.7倍。其中476例哮喘患者收住院，为往年同期平均住院量的9.9倍。此次事件中疑似雷暴哮喘致死病例9例[18]。

2 发生机制

绝大部分报道中，雷暴哮喘受累人群是对气传花粉过敏，主要为牧草花粉[6-9,12,18]，也有树木花粉[14]。此外，也有少数患者是真菌过敏[1,5](表1)。几乎所有的雷暴哮喘均发生在花粉高峰季节内[2-18]。

雷暴哮喘的发生机制尚未完全明确。目前被广泛接受的假说认为雷雨天气能够在短时间内使空气中花粉浓度迅速、明显升高，从而导致花粉症患者暴露于极高浓度的变应原而诱发哮喘[19]。以2016年墨尔本雷暴哮喘事件为例，2016年11月21日雷雨天气时当地牧草花粉浓度高达102粒/m3，而≥100粒/m3即可被认为 “极高”浓度，且对易感人群具有很高的发病风险[20]。雷雨天气是一种局地性的、强对流气象，通常伴随大风、强降雨、降温及气压的变化。花粉季节内，植物上未脱落的花粉以及悬浮在空气中的花粉被强对流中心的干燥上升气流卷入上空云层中，后者湿度极大，花粉颗粒因巨大的湿度差而吸水、溶胀、崩裂，释放出大量具有变应原性且直径更小的颗粒或碎片，这些颗粒或碎片随下降气流或雨滴返回地表。花粉过敏患者在短时间内暴露于高浓度的花粉或其释放的颗粒，且后者的大小更易进入下呼吸道，导致哮喘发作[21]。推测霉菌诱发雷暴哮喘机制可能与花粉相似，但还需要进一步证实。同时，伴随雷雨天气出现的气温下降、低渗水蒸汽、空气湿度增大，以及其他气象变化如气压改变、空气离子化等均可能引起气道高反应患者哮喘的加重[21-23]。

表1 文献报道的雷暴哮喘事件Table 1 Published epidemics of thunderstorm asthma

*110例就诊于急诊，123例因哮喘咨询或就诊于家庭医生；#每日哮喘急诊量为70例

3 易感人群及危险因素

雷暴哮喘可以发生在任何年龄，约50%发生在20～40岁[8,17,24]。关于儿童受累情况文献中存在争议。有报道发现儿童在雷暴哮喘人群所占比例不足15%[3,9,11]；相反，另一些回顾性研究中儿童患者比例可高达50%以上[25-26]。性别差异不明显(表1)。受累人群主要为气传花粉或霉菌过敏。在雷暴哮喘患者中，过敏性鼻炎尤其是季节性过敏性鼻炎的患病率非常高，60%～99%，且70%表现为中-重度过敏性鼻炎[27]。然而，在雷暴哮喘发作前患者哮喘的患病率并没有像过敏性鼻炎一样高。据观察性研究结果显示，哮喘的诊断率为22%～42%，一半以上患者从未诊断过哮喘，甚至没有任何呼吸系统疾病史。在一项对于2016年墨尔本的雷暴哮喘回顾性研究中，在雷暴发生前现症哮喘患者占29%，50%以上未曾诊断过哮喘，但这些患者中一半左右曾出现过1种或多种哮喘症状，故认为他们是潜在的哮喘患者[27]。现症哮喘以及近12个月内曾因哮喘住院治疗被认为是雷暴哮喘致住院治疗的危险因素[28]。在雷雨天气前，仅用支气管扩张剂的哮喘患者对急诊救治需求是已使用预防药物(如吸入性糖皮质激素)患者的5倍以上[29]。大部分患者症状出现时处于户外，或处于窗户打开状态的室内[17,30]，这可能与花粉暴露增加有关。综上所述，花粉(牧草、墙草属、橄榄花粉)以及霉菌致敏或过敏史、过敏性鼻炎(尤其是中-重度过敏性鼻炎)、未使用预防药物的哮喘、雷雨天气时处于户外均为雷暴哮喘发作的危险因素。

4 预防措施

了解雷暴哮喘危险因素后，临床医生可以有针对性地给予易感人群适当的疾病教育及治疗，以减少雷暴哮喘的发作风险。首先应提高对易感人群的识别率，即早期、正确诊断或鉴别花粉或霉菌过敏者、潜在哮喘患者。已证实规范治疗过敏性鼻炎有助于伴发哮喘的控制并可减低哮喘急性发作的风险[31]。因此，对雷暴哮喘易感人群——中-重度过敏性鼻炎患者给予充分抗炎药物治疗，有可能降低雷暴哮喘的发生风险。对已诊断的哮喘患者，提前给予预防药物如吸入性糖皮质激素，能够有效地预防雷暴哮喘的发生[3,9,29,32]。另外，在花粉季节内指导患者做好相应的防护措施，遇到雷雨天气时尽量留在室内并关闭门窗，将有益于降低气传花粉暴露，降低雷暴哮喘发作的风险。