无哮喘病史变态反应性支气管肺曲霉病二例

墨玉清，薛小敏，宋惜夕，蔡慧，金美玲

变态反应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是一种以曲霉诱发变态反应为主要特点的疾病，ABPA在哮喘患者和肺囊性纤维化患者的发病率分别为2%～32%和 3%～25%[1]。ABPA的症状和体征没有明显特异性，且目前尚无完全统一的诊断标准，临床医师对ABPA认识不足，临床早期诊断困难，极易漏诊及误诊，从而导致不可逆性肺损害。现有的ABPA诊断标准均把支气管哮喘病史作为主要和必要诊断条件，但是临床实践中发现越来越多没有哮喘病史的ABPA患者，这些患者常因缺乏哮喘病史而被误诊为其他肺部疾病[2]。现对2例因无哮喘病史而被误诊为其他疾病从而延误ABPA诊断的病例进行报道，希望通过典型病例，使临床医师认识到临床实践中没有哮喘病史的ABPA并不少见。

1 病例摘要

病例1，男，39岁。因“咳嗽、咳痰20余年，加重2月”来本院就诊。患者20余年前出现咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，痰中偶带血丝，无气喘、无发热、无胸痛。外院CT示“两肺以右肺为主多发支气管扩张、部分内壁增厚伴腔内结节灶”，诊断为“两肺支扩伴感染”，给予抗细菌感染、祛痰、平喘等治疗，症状仍迁延不愈。2018年5月15日来本院门诊就诊，肺功能示第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second, FEV1)1.53 L；FEV1% Pre 36.39%；用力肺活量(forced vital capacity, FVC)3.40 L；FVC% Pre 68.01%；FEV1/FVC 44.97%，为重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。血常规示白细胞9.56×109/L,嗜酸性粒细胞百分比13.4%，嗜酸性粒细胞数1.28×109/L；血清总IgE 819 IU/mL；烟曲霉特异性IgE 18.30 kIU/L，4级；霉菌混合4.89 kIU/L，3级；吸入物混合0.45 kIU/L，1级；C反应蛋白3.8 mg/L。患者发病来无明显喘息，无过敏性鼻炎，无哮喘家族史。2018年6月28日诊断为“支气管扩张，变态反应性支气管肺霉菌病”，给予泼尼松20 mg/d；伊曲康唑胶囊0.2 g，2次/d；沙美特罗替卡松粉吸入剂250 μg，2吸/d治疗，患者咳嗽咳痰症状较前明显改善。再次复诊时查血常规示嗜酸性粒细胞数下降，血清总IgE较前下降，给予泼尼松减量使用，继续伊曲康唑胶囊抗真菌治疗，患者症状明显缓解。2018年10月17日胸部CT(图1A、B)示“两肺以右肺为主多发支气管扩张、部分内壁增厚伴腔内结节灶”(病灶吸收不明显)，肺功能示FEV1 1.64 L，FEV1%Pre 39.60%，FVC 3.39 L，FVC% Pre 68.4%，FEV1/FVC 48.46%(较前改善不明显)。至2018年11月停用泼尼松，继续给予伊曲康唑、沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。患者随访至今咳嗽咳痰症状明显改善，多次复查血清总IgE降至正常范围；烟曲霉特异性IgE较前稍下降，较正常水平仍明显升高。2019年4月1日胸部CT(图1C、D)示“两肺以右肺为主多发支气管扩张、部分内壁增厚伴腔内结节灶，周围肺叶实变不张”，病灶较前吸收不明显。伊曲康唑胶囊口服12个月后停药，目前予沙美特罗替卡松粉吸入剂和噻托溴铵治疗。2019年8月26日复查肺功能示FEV1 1.93 L，FEV1% Pre 48.28%，FVC 3.89 L，FVC% Pre 82.71%，FEV1/FVC 49.59%，肺功能逐渐有所改善。

病例2，女，56岁，因“反复咳嗽，气喘4年”就诊。患者4年前出现反复咳嗽，咳黄脓痰，伴气喘，外院多次胸部CT示两肺多发阴影，2017年10月27日胸部CT示“两肺纹理增粗，双肺大片渗出实变”，外院诊断为“肺结核”，予抗结核治疗一年，症状无改善，2018年7月17日复查胸部CT(图2A)示病灶增多。外院查血常规示白细胞5.03×109/L,中性粒细胞百分比39.1%，中性粒细胞数1.97×109/L，嗜酸性粒细胞百分比18.7%，嗜酸性粒细胞数0.94×109/L；未查IgE。痰涂片未见结核杆菌。支气管镜检查见双侧肺各叶段管腔通畅，黏膜光整，见较多黏液脓性痰。

2018年8月13日就诊于本院门诊，门诊肺功能检查示FEV1 2.06 L，FEV1% Pre 87%，FVC 2.75 L，FVC% Pre 99%，FEV1/FVC 74.8%，肺通气功能正常，舒张试验阴性。查血清总IgE 7 890 IU/mL，特异性IgE：烟曲霉>100 kIU/L，6级；链格孢霉 1.07 kIU/L， 2级；屋尘螨、粉尘螨、猫上皮、狗上皮、屋尘等吸入过敏原及花生、大豆、牛奶、螃蟹等食入过敏原均为阴性。患者无哮喘病史，无过敏性鼻炎史。诊断为ABPA。停抗痨治疗，予伊曲康唑胶囊0.2 g，2次/d，泼尼松20 mg/d治疗，患者用药后症状明显改善，2018年9月10日复查胸部CT(图2B)示两肺病灶较前明显吸收。泼尼松减量，继续给予伊曲康唑胶囊0.2 g，2次/d治疗。2018年11月13日查血清总IgE 3881 IU/mL，较前有下降，继续口服激素联合抗真菌治疗。2019年1月8日随访，症状明显改善，血清总IgE降为正常，复查胸部CT示两肺病灶基本吸收。整个治疗过程为泼尼松及伊曲康唑治疗6个月后停药。目前随访中，多次血清总IgE正常范围，肺功能检查示通气功能基本正常，患者无咳嗽咳痰。

2 讨论

ABPA的致病菌主要为烟曲霉，其发病机制还不完全明确，可能与环境因素、免疫机制和遗传因素等相关。ABPA的症状和体征没有明显特异性，最常见症状为咳嗽、咳黄脓痰和喘息等，部分患者偶尔咳出棕黑色痰栓。ABPA患者在疾病发作时可闻及湿啰音或哮鸣音。ABPA的典型CT表现为中心支气管扩张和高密度黏液，ABPA的支气管扩张主要是由于支气管腔内黏液栓充填、阻塞引起。与普通支气管扩张不同，由黏液栓引起的支气管扩张大多可因黏液栓咳出或吸收致扩张的支气管管径基本恢复正常。若病程持续时间长可发展为持续性的支气管扩张，为持续性肺损伤的表现之一。

尽早识别ABPA与改善患者症状、延缓支气管扩张的出现和发展密切相关。但因ABPA临床表现无特异性等因素会被误诊为重症激素依赖性哮喘、COPD[3]、支气管扩张、肺部占位性病变、肺癌[4]等。无哮喘病史更是造成部分ABPA患者诊断延迟的重要原因之一[5]。有研究者认为无哮喘病史的ABPA是单独的ABPA疾病亚型[6]，需进一步分析研究。

图1病例1胸部CT
A、B：2018年10月17日胸部CT示两肺以右肺为主多发支气管扩张、部分内壁增厚伴腔内结节灶; C、D：2019年4月1日胸部CT示两肺以右肺为主多发支气管扩张、部分内壁增厚伴腔内结节灶，周围肺叶实变不张

图2病例2胸部CT
A：2018年7月17日胸部CT示病灶增多; B：2018年9月10日胸部CT示病灶较前吸收

本文报道的病例1患者被诊断为支气管扩张多年，给予抗细菌感染、祛痰、平喘等治疗，症状仍迁延不愈。对于该支扩患者，虽然有中心支扩的典型表现，以及咳嗽咳黄痰的典型症状，但因为患者没有哮喘病史，整个病程中也没有明显喘息，故临床医师没有给予及时查血清总IgE以及烟曲霉特异性IgE，延误了ABPA的诊断。明确ABPA诊断后，应用口服糖皮质激素，联合伊曲康唑治疗，吸入糖皮质激素加支气管扩张剂治疗后，患者症状明显改善，血嗜酸性粒细胞计数及血总IgE降至正常水平，但肺功能和肺部影像学表现改善不明显。结合患者既往病史，考虑该患者的ABPA为继发于支气管扩张而产生。长期烟曲霉过敏反应及支气管扩张，使患者预后不良，容易使病情反复加重，需要长期治疗。

病例2患者因“反复咳嗽、咳痰”并两肺多发阴影曾被误诊为肺结核，进行抗痨治疗一年，症状无改善，胸部CT示病灶增多。患者既往无咳嗽、咳痰、喘息症状，4年病程中虽然出现喘息症状，但多次肺功能检查示肺通气功能正常，舒张试验阴性，后因胸部CT提示肺内病变貌似“黏液栓”，结合患者血常规提示血嗜酸性粒细胞数升高，故给予进一步查血总IgE及烟曲霉特异性IgE水平，发现二者均明显升高，明确诊断为ABPA，应用口服激素联合抗真菌治疗，患者症状明显改善，两肺病灶基本吸收，疗效显著。

两例被漏诊和误诊的ABPA，其特点均为患者没有哮喘病史，在就诊过程中没有及时考虑到ABPA，提示临床医师应警惕没有哮喘病史的ABPA。对于慢性咳嗽、咳黏液脓痰，胸部CT提示中心支扩，黏液栓的患者，即使没有哮喘病史，也应考虑到ABPA的可能，需尽早进行血清总IgE、烟曲霉特异性IgE等相关检查并结合诊断标准进行判定，对于诊断明确的患者，应尽早采用糖皮质激素联合抗真菌治疗，可清除定植在气道内的烟曲菌，从而减轻烟曲菌抗原引起的变态反应和炎症反应，做到早期诊断、早期治疗，防止ABPA患者进展为不可逆性肺结构的破坏，以改善ABPA患者的预后。