保守及手术治疗子宫肌瘤对妊娠影响的研究新进展

陈琳

【摘 要】近些年来，随着二孩政策开放，高龄孕妇明显增加，对于妊娠前合理处理子宫肌瘤及是否成功妊娠等问题的需求更加显著。子宫肌瘤在妇科临床中比较常见，发病率处于20%～80%之间，好发于育龄期妇女，若不实施有效措施进行治疗，能够对妊娠率起到一定降低作用，同时还会增加流产、早产、难产等风险[1]，临床治疗该疾病时，要根据育龄期妇女具体情况选择不同的治疗方式，手术治疗为主要方式之一，具有良好的治疗效果，但不同术式对患者术后妊娠情况影响程度并不相同，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤具有较高的临床价值，对患者术后妊娠无影响，且治疗效果优于开腹手术，值得应用及推广[2]。

【关键词】子宫肌瘤;术后妊娠;手术治疗;腹腔镜手术

【中图分类号】R714   【文献标识码】A     【文章编号】1672-3783（2020）02-0268-02

子宫肌瘤也被称为子宫平滑肌瘤，临床发病率较高，是一种良性肿瘤。子宫肌瘤多不会导致患者出现明显症状，且肌瘤生长速度较为缓慢，患者往往难以察觉。子宫肌瘤病灶具有多发性，若未能予以及时有效的治疗则会对患者身体健康及生活质量造成较大的不良影响[3]。引发子宫肌瘤的确切病因尚未明了，因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消失，提示其发生可能与女性激素有关，如雌激素分泌过多等，肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤类型及大小有关，粘膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产，肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产;生长位置低的肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩期胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻，胎儿娩出后易因胎盘附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血，妊娠期及产褥期易发生红色样变，通常采用保守治疗，可缓解症状，妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血，若肌瘤障碍胎儿下降应行剖宫产，术中是否切除肌瘤需根据肌瘤大小、部位、和患者情况而定。临床治疗子宫肌瘤有保守治疗和手术治疗两种，但大多采取手术治疗，可选择的术式包含传统开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术等，但由于多数患者要求保留生育能力，手術治疗中还需考虑患者术后妊娠情况，以能满足患者的生育要求。以往实施开腹手术，较为适合多发肿瘤及肿瘤面积过大等类型患者，治疗效果显著，但是术后可引起一系列并发症，且对预后造成一定影响，主要是因手术切口较大，促使术中出血量增加，不利于术后恢复，故此逐渐被腹腔镜手术所代替[4]。

1 保守治疗

1.1观察

无症状肌瘤一般不需要治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多萎缩和症状消失。每3-6个月随访一次，若出现症状可考虑进一步治疗。

1.2药物治疗

使用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。（1）促性腺激素释放激素类似物：（GnRH-a）;采用大剂量连续或长期非脉冲式给药，可抑制FSH 和LH分泌，降低激素至绝经后水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩，但停药后逐渐增大。用药后可引起围绝经综合征，长期使用可引起骨质疏松等副作用。故不推荐长期用药。应用指征：1.缩小肌瘤以利于妊娠;2.术前用药控制症状、纠正贫血;3术前用药缩小肌瘤，降手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能;4对近绝经妇女，提前过度到自然绝经，避免手术。一般应用长效制剂，每月1次。（2）其他药物：米非司酮片可作为术前用药或提前绝经使用，但不应长期使用，因其拮抗孕激素后，增加子宫内膜病变风险。

2 手术治疗

2.1手术适应症

因肌瘤导致月经过多，致继发性贫血，严重腹痛、性交痛等，有蒂肌瘤扭转引起急性腹痛;肌瘤体积大压迫膀胱、直肠引起相应症状;因肌瘤造成不孕或反复流产;疑有肉瘤变。

2.2手术方式有

（1）肌瘤肌瘤切除术：希望保留生育功能患者，包括传统开腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、粘膜下肌瘤和向宫腔的肌壁间肌瘤行宫腔镜子宫肌瘤剥除术，及突向阴道的粘膜下肌瘤阴道摘除，术后有残留或复发可能;（2）子宫切除术;不保留生育功能者。

2.3传统开腹子宫肌瘤剔除术

临床采用手术治疗子宫肌瘤患者时，最原始的术式为传统开腹子宫肌瘤剔除术，给予开腹手术治疗，术前行预防性应用抗生素一次，首先行常规消毒及麻醉，且下腹部耻骨上作一切口，托出子宫于腹腔外，与此同时对病灶位置、数目及直径进行探查;其次根据病灶位置行切除措施，且采用止血带阻断子宫血流，最后采用可吸收线缝合子宫残腔[5]。经腹式子宫肌瘤剔除术则不会受到患者肌瘤发生部位、数目和大小的限制，术中具有良好的手术视野，操作简单，能够彻底的剔除肌瘤，尤其是可以完整的剔除体积及质量较大的肌瘤。因传统开腹子宫肌瘤剔除术具备如上优点，使术中完全剔除肌瘤成为可能，而且直视下的切口缝合操作明显降低难度，提升缝合的牢固程度。不过，传统开腹手术会损伤腹壁，明显增强患者术后的不适感，手术创伤较大，出血量、感染几率也相应较高，住院时间相对较长，术后形成腹腔内粘连的可能较大[6]。学者以行传统开腹子宫肌瘤剔除术治疗的子宫肌瘤患者为研究对象，分析影响术后妊娠的相关因素，结果显示，在子宫后壁肌瘤、子宫肌壁肌瘤患者中，术后妊娠成功率、足月生产率、意外流产率明显低于术前，考虑导致原因可能为术后肌壁粘连、后壁粘连等[7]。

2.4腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

腹腔镜下手术治疗是一种微创技术，具有手术切口小、术后恢复快、术后疼痛少、住院时间短、术中出血量少及恢复快等优势，腹腔镜子宫肌瘤剥除术有利于暴露盆腔视野减少周围脏器损伤，而且术后盆腔粘连发生率较开腹子宫肌瘤剥除术明显减少。是目前应用最多的子宫肌瘤治疗方式，得到广泛应用及推广，近年来腹腔镜技术逐渐被应用于子宫肌瘤的治疗当中，而随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的禁忌证也逐渐放宽，如以往被视为禁忌证的超过3个的多发性肌壁间肌瘤、直径超过5cm的黏膜肌瘤等如今也可采取腹腔镜子宫肌瘤剔除术进行治疗[8]。临床治疗子宫肌瘤患者时，主流手术方式已经成为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术前行预防性应用抗生素一次。首先对患者进行常规消毒及麻醉，且为其建立气腹，协助患者取头低足高位;其次于脐部、左下腹、右下腹行穿刺，且置入腹腔镜，与此同时在子宫及肌瘤交界处注射垂体后叶素;最后采用单极电钩在子宫肌瘤最突出位置切开浆膜组织，且对包膜进行分离，剥离子宫肌瘤组织后行粉碎措施，后取出肌瘤组织，缝合子宫创面。但腹腔镜手术操作时间略长，对术者技术要求更高，镜下缝合难度大;且难以发现存在于肌壁间的小肌瘤。另外为提高临床治疗效果及安全性，对于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中出现止血困难、手术指征不当、瘤体较大的病患应立即中转开腹手术治疗。与传统开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有以下几方面的优势：减轻手术创伤及术后疼痛程度、降低周围组织脏器损伤程度、缩短术后恢复时间[9]。同时，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术还明显的降低了术后盆腔粘连发生率，使再次手术时的风险性减小。另外，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优点还包含切口小、伤口美观等，并能保留患者子宫，满足患者得生育要求[10]。尽管腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有众多的优点，但其并不能像传统开腹手术一样用手触摸检查患者的子宫情况，导致术后较易遗漏过小体积的肌瘤，易造成疾病复发。因此，腹腔镜手术开展前，B超检查要全面开展，对子宫肌瘤情况做出明确，保证术中彻底清除肌瘤，避免复发。曾有学者研究表明：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有极高的安全性，加上术后不良反应发生率低，且对女性妊娠无明显影响，故此广受患者青睐[11]。研究显示，采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤患者后，患者生育能力得以保留，术后可获得86.2%的妊娠率，且明显降低术后盆腔粘连发生率，患者预后情况较好[12]。

2.5宫腔镜子宫肌瘤剥除术

主要适用于黏膜下肌瘤或向黏膜下突出的肌壁间肌瘤，并且对肌瘤数目、大小以及是否带蒂及蒂的宽度均有一定限制，宫腔镜在治疗单发、较小的黏膜下肌瘤有优势，不过由于其具有较高的操作难度，且手术适应症窄，因而限制了其临床应用[13]。在手术适应症方面，宫腔镜子宫肌瘤剥除术存在一定的局限性，主要在表浅肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤治疗中适用，并有所限制肌瘤数目、大小、带蒂与否及带蒂宽度等，对于多发性子宫肌瘤或较大肌瘤患者，常难以达到1次手术完全剔除。与传统开腹术式相比，宫腔镜子宫肌瘤除术的操作并不在盆腔内进行，减小手术创伤的同时，降低术后盆腔粘连率，但宫腔镜手术存在明显缩小手术视野的问题，相对来说提高了手术操作难度，剔除较大肌瘤过程中，要先将肌瘤切碎，再分次取出，甚至分次手术。导致宫颈内操作增加，易造成出血、损伤正常子宫组织，从而影响术后妊娠[14]。据国外文献报道，子宫肌瘤行宫腔镜剥除术后，术后可获得55.6%～77.6%妊娠率。另有国外学采用宫腔镜剥除术治疗215例不孕子宫肌瘤患者，经治疗后，成功妊娠率为44.6%[15]。相比于国外文献报道的宫腔镜子宫肌瘤剥除术术后妊娠率，我国学者报道的术后妊娠率比较低，可能与手术方式本身、术后随访时间短等均相关，还应进一步研究，从而进一步的了解宫腔镜子宫肌瘤剥除术对患者术后妊娠情况的影响[16]。

3 小结

肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤类型及大小有关，对于子宫肌瘤体积较大或者临床症状特别明显的患者的来说保守治疗的治疗效果并不明显，该类患者手术治疗是子宫肌瘤患者的最佳治疗手段[17]。希望保留生育能力或者要求保留子宫的患者来说，一般采用子宫肌瘤剔除术，临床上最常见的包括腹腔镜子宫肌瘤剔除术和经腹子宫肌瘤剔除术，但后者术后较高的盆腔粘连率会使术后妊娠率受到一定影响，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术创伤较少，患者恢复时间较短、妊娠率高，在子宫肌瘤患者中推广价值更高[18]。

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