骨化性纤维黏液样瘤1例并文献复习

周丽萍 吕顽 周泽清 梁枫

[摘要] 本文通过回顾性分析1例经病理证实为骨化性纤维黏液样瘤（OFMT）病例的临床及MRI表现、并复习文献，总结了OFMT的临床、病理与影像特征：软组织的无痛性肿块;MRI上T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描显著、不均匀强化，内见小片状、条状低信号影;由圆形、卵圆形或梭形细胞组成，分布于间质中，内见小灶骨化;免疫表型示波形蛋白阳性。希望以此提高对该病的认识，

[关键词] 骨化性纤维黏液样瘤;软组织;体层摄影术;X线计算机;磁共振成像

[中图分类号] R738          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）04-0167-03

骨化性纤维黏液样瘤（Ossifying fibromyxoid tumor，OFMT）是一种罕见的软组织肿瘤，由Enzinger及其同事[1]于1989年首次报道，迄今为止，文献报道不足300例[2]。OFMT大多数情况下表现为良性，Folpe等[3]提出了非典型性及恶性的诊断标准，而无论典型或非典型，均有约17%的局部复发率和5%的转移率[4]，因此应将OFMT视为潜在恶性的交界性肿瘤。笔者收集我院1例OFMT患者的临床、影像学及病理学资料，并结合文献进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1 临床资料

患者，女性，43岁，11个月前无明显诱因下发现左侧腹股沟区突出一无痛性肿物，到当地医院就诊，行肿物切除，4个月前肿物再发并逐渐增大，病程中有涨感，无疼痛、发热等。专科查体：左侧股骨沟区可见陈旧性手术瘢痕，愈合良好，可及一约12 cm×5 cm×6 cm肿物，质硬，表面凹凸不平，不能推动，局部无压痛。甲胎蛋白、癌胚抗原及糖类抗原CA19-9、CA15-3、CA125等指标正常。

MRI表现：MRI平扫示左侧腹股沟区可见分叶状异常信号影，大小为5.9 cm×4.5 cm×8.8 cm，后缘与髂前下棘分界欠清，T1WI上呈等信号，T2WI及T2压脂上大部分呈高信号，在T1WI、T2WI及T2压脂上肿瘤边缘及内部均可见小片状、条状低信号影;增强扫描病灶不均匀、明显强化（图1～3）。

手术与病理结果：术中见肿瘤与左侧髂骨、股四头肌起点骨膜附着处紧密粘连，考虑肿瘤侵犯骨膜，遂将肿瘤与粘连骨膜一起从髂骨分离、完整切除。病理结果：左侧腹股沟区骨化性纤维黏液样瘤。镜下见肿瘤大小较一致，圆形、卵圆形或梭形细胞组成，细胞排列多样，呈条索状、巢状分布于黏液和胶原所构成的间质中，肿瘤内见小灶骨化（封三图12）。免疫组织化学：Vim（+）、CK（-）、SMA（-）、Des（-）、S-100（-）、CD34（-）、CD117（-）、EMA（-）、WT-1（-）、LCA（-）、MC（-）、Myogenin（-），Ki-67指数约60%。

2 讨论

OFMT可以发生在所有年龄段的人，大多发生于中年人，平均发病年龄为50岁，男与女比例约为1.5∶1[1-3，5，6]。Enzinger等报道指出OFMT常发生在皮下软组织，其次是深部的软组织和骨骼肌，深部肿瘤常附着于骨骼肌的肌腱或深筋膜，发生部位多见于四肢，其次为躯干和头颈部;发生在腹膜后[7]、纵隔[4]和乳腺[8]、舌部[9]的偶有报道。临床常表现为缓慢生长的无痛性肿块，边界清楚，大小范围1～14 cm（平均4 cm）[2-3]。

关于OFMT的组织来源存在争议，S-100蛋白和GFAP的表达支持肿瘤来源于雪旺氏细胞[3，10-11]，而缺少Ⅱ型胶原的表达则可以排除来源于软骨[10]，也有学者基于超微结构特点和免疫组化认为来源肌上皮细胞[12]。

肿瘤边缘见成熟的板层骨形成的不连续的薄骨壳，而肿瘤内部存在不成熟的骨样骨[1，13-14]，Enzinger等报道约80%的病例发现有周围骨形成。肿瘤境界清楚，分叶状，瘤细胞小，多为圆形或梭形，细胞排列成巢状、索状，细胞间为数量不等的富毛细血管的纤维黏液样基质[13]。所有病例均表达波形蛋白[14];在Enzinger等[1]报道中，有74%的病例（34/46）表达S-100蛋白，其发现也被许多学者证实[10]。本例表达波形蛋白，与既往文献报道一致。对于S-100蛋白的表达，Martinez-Rodriguez M等[15]提出原发的肿瘤S-100蛋白阳性，而复发的肿瘤除S-100蛋白表达阴性外，组织学和免疫组织化学表现基本与原发肿瘤类似;随后，Graham等[16]经研究表明可以用免疫组化和基因表达分析来证实恶性OFMT的存在，且恶性的和典型的OFMT在免疫组化上各种标记物的表达基本相类似，但恶性OFMT的S-100蛋白表达下降、上皮标记物（如细胞角蛋白、EMA）表达较弱;Ideta等[17]也支持了这一观点，即在典型的OFMT中，波形蛋白和S-100表达阳性，在非典型或恶性的区域观察S-100蛋白表达比典型地区要少;本例为复发的肿瘤，不表达S-100蛋白符合此理论。

肿瘤呈圆形、分叶状，CT或X线表现为在肿块边缘见小片状或条状致密影（不完整的骨壳），Bakiratharajan等[2]提出此征象出现率至少达60%～70%，也可于肿块内部见数量不等的斑片状或条状致密影而在边缘看不到典型的骨殼。肿瘤边界清楚，大部分无邻近组织器官或骨的侵犯，较大者推压周围组织、血管移位，少数累及周围组织器官及骨骼。磁共振表现大多在T1WI上与肌肉等信号，也可为低-等信号;T2WI上呈高信号或等-高信号。肿瘤成分可复杂多样[18-20]，T1WI呈高信号、T2压脂序列呈低信号的小片状异常密度灶提示骨小梁间的脂肪骨髓;T1WI、T2WI均表现高信号的异常信号灶，提示出血，反映肿瘤血供丰富;在T1WI、T2WI均表现低信号的病灶提示钙化;此外，还可以看到小片状T1低信号、T1高信号的囊变、坏死。增强CT或磁共振扫描，由于血管丰富，因此肿瘤明显强化，大多肿块强化不均匀，偶见均匀强化。

本例磁共振表現为T1WI上呈等信号，T2WI及T1压脂上大部分呈高信号，在T1WI、T2WI及T2压脂上低信号影提示钙化或骨化，与以往文献报道一致。磁共振检查在肿瘤特征性的钙化或骨化显示上不如CT和X线，而在显示肿瘤的多种成分以及肿瘤与周围组织关系上具有优势，本例患者在术前仅做磁共振检查而未做CT或X线检查实属遗憾，但结合临床与病理学资料可诊断为骨化性纤维黏液样瘤。由于患者有复发病史，复发后的肿瘤侵犯骨膜，且免疫组化提示肿瘤细胞增殖活跃，故应在术后密切随访。

主要和各种可导致软组织骨化的肿瘤以及肿瘤病变鉴别：①骨化性血肿或骨化性骨膜炎，为紧贴骨膜形成新骨的修复病变，是没有实际骨折的骨膜创伤。②骨化性肌炎，是良性骨化的过程，通常生长速度较快，常表现为边缘逐渐向中心骨化的软组织肿块，在病程早、中期肿块周围可见水肿。③骨软骨瘤，影像特征为肿瘤与邻近骨的骨皮质相连续，有或无软骨帽，由于软骨帽富含水分，故其在磁共振T2加权或质子密度成像中呈高信号[21]。④周围性软骨肉瘤多来源于原有的骨软骨瘤，可形成大的肿块侵犯骨皮质与髓腔[19]。⑤骨旁骨肉瘤，多发生在长骨干骺端，以股骨远端最常见，表现为一个密集骨化的分叶状肿块，常以宽基底紧贴相邻骨的骨皮质且有围绕骨生长的趋势，骨化的肿瘤在T1WI、T2WI上表现为与骨皮质类似的低信号。⑥骨膜骨肉瘤，为骨皮质旁软组织肿块，多沿长骨骨干生长，最常见于胫骨，常见影像学表现为骨膜反应、骨皮质侵蚀与骨皮质增厚，骨膜反应常由内侧皮质向肿瘤外缘延伸，表现为细针样骨垂直于骨轴[21]。

综上所述，骨化性纤维黏液样瘤影像表现具备一定特征性，结合临床表现可作出诊断，最终确诊需要依赖于病理及免疫组化检查。

[参考文献]

[1] Enzinger FM，Weiss SW，Liang CY. Ossifying fibromyxiod tumor of soft parts：A clinicopathologic analysis of 59 cases[J].Am J Surg Pathol，1989，13（10）：817-827.

[2] Bakiratharajan D，Rekhi B. Ossifying Fibromyxoid Tumor：An update[J].Arch Pathol Lab Med，2016，140（4）： 371-375.

[3] Folpe AL，Weiss SW. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts：a clinicopathologic study of 70 cases with emphasis on atypical and malignant variants[J]. Am J Surg Pathol，2003，27（4）：421-431.

[4] Tajima S，Koda K. Atypical ossifying fibromyxoid tumor unusually located in the mediastinum：Report of a case showing mosaic loss of INI-1 expression[J].Int J Clin Exp Pathol，2015，8（2）：2139-2145.

[5] Miettinen M，Finnell V，Fetsch JF. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts：Aclinicopathologic and immunohistochemical study of 104 cases with long-term follow-up and a critical review of the literature[J]. Am J Surg Pathol，2008，32（7）：996-1005.

[6] Graham RP，Weiss SW，Sukov WR，et al. PHF1 rearrangements in ossifying fibromyxoid tumors of soft parts：A fluorescence in situ hybridization study of 41 cases with emphasis on the malignant variant[J]. Am J Surg Pathol，2013，37（11）：1751-1755.

[7] Ijiri R，Tanaka Y，Misugi K，et al. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts in a child：A case report[J].J Pediatr Surg，1999，34（8）：1294-1296.

[8] Asirvatham JR，Shah A，Carreon CK，et al.Ossifying fibromyxoid tumor of the breast mimicking fibroadenoma： A case report and differential diagnoses[J]. Arch Pathol Lab Med，2014，138（8）：1098-1100.

[9] Ohta K，Taki M，Ogawa I，et al.Malignant ossifying fibromyxoid tumor of thetongue：Case report and review of the literature[J].Head & Face Medicine，2013，9（1）：16.

[10] Donner LR. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts：Evidence supporting schwann cell origin[J]. Human Pathology，1992，23（2）：200-202.

[11] Sharif MA， Mushtaq S， Mamoon N，et al.Ossifying fibromyxoid tumor of oral cavity[J].Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan，2008，18（3）：181-182.

[12] Min KW，Seo IS，Pitha J. Ossifying fibromyxoid tumor：Modified myoepithelial cell tumor？ Report of three cases with immunohistochemical and electron microscopic studies[J].Ultrastruct Pathol， 2005，29（6）：535-548.

[13] Williams SB，Ellis GL，Meis JM，et al. Ossifying fibromyxoid tumour（of soft parts）of the head and neck：A clinicopathological and immunohistochemical study of nine cases[J].J Laryngol Otol，1993，107（1）：75-80.

[14] Yang P，Hirose T，Hasegawa T，et al. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts：a morphological and immunohistochemical study[J].Pathol Int，1994，44（6）：448-453.

[15] Martinez-Rodriguez M，Subramaniam MM，Calatayud AM，et al. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts mimicking a schwannoma with uncommon histology：A potential diagnostic pitfall[J].J Cutan Pathol，2009，36（1）：71-73.

[16] Graham RP，Dry S，Li X，et al. Ossifying fibromyxoid tumor of soft parts：A clinicopathologic，proteomic，and genomic study[J].Am J Surg Pathol，2011，35（11）：1615-1625.

[17] Ideta S，Nishio J，Aoki M，et al.Imaging findings of ossifying fibromyxoid tumor with histopathological correlation：A case report [J]. Oncol Lett，2013，5（4）：1301-1304.

[18] Sangala JR，Park P，Blaivas M，et al. Paraspinalmalignantossifying fibromyxoidtumor with spinal involvement[J].J Clin Neurosci，2010，17（12）：1592-1594.

[19] Cha JH，Kwon JW，Cho EY，et al. Ossifying fibromyxoid tumor invading the spine：A case report and review of the literature[J].Skeletal Radiol，2008，37（12）：1137-1140.

[20] Harish S，Polson A，Morris P，et al. Giant atypical ossifying fibromyxoid tumour of the calf[J].Skeletal Radiol，2006，35（4）：248-253.

[21] Yarmish G1，Klein MJ， Landa J，et al. Imaging characteristics of primary osteosarcoma：Nonconventional subtypes[J]. Radiographics，2010，30（6）：1653-1672.

（收稿日期：2019-09-19）