腔镜下经腹腔和经腹膜后行根治性肾切除术的疗效比较

黄涛，徐从云，许言，刘义迅，肖峻，苏红

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)泌尿外科,合肥 230001]

肾细胞癌(RCC)是常见泌尿系统恶性肿瘤，起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾脏肿瘤80%以上[1-2]。我国泌尿系统恶性肿瘤发病率中RCC发病率为第2位，占所有恶性肿瘤的3%。男性发病率为女性2倍，生存率低于女性[3-4]。腹腔镜肾癌根治术(LRN)是治疗肾细胞癌的“金标准”[5]。长期随访结果表明LRN具有和开放根治性肾切除术相同的无病生存率，控瘤效果良好[6]。LRN的优势包括术中出血较少、手术创伤较低、镇痛药需求较低、术后恢复较快及术后住院时间缩较短等[7]。近年来，随着手术经验的不断增加，LRN的适用范围也逐渐扩大到更具挑战性的病例[8]。

我科在熟练开展经腹膜后途经腔镜下肾癌根治术的基础上，自2015年开始尝试经腹腔途径腔镜下肾癌根治术。现将两种方法的疗效作比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2018年6月间因肾细胞癌在我科行腹腔镜下肾癌根治术患者资料。排除标准：(1)肿瘤TNM分期>Ⅱ期；(2)患者既往存在腹部或患侧腹膜后手术史；(3)肿瘤为复发。根据手术途经分为经腹腔组和经腹膜后组。经腹腔途经组患者55例，经腹膜后途经组患者49例。所有患者均由同组医生完成手术。

1.2 手术方法 患者术前常规灌肠，行全身麻醉并保留尿管。

1.2.1 经腹腔组 采用70°健侧卧位，气腹针穿刺、建立气腹成功后于脐部建立观察通道。环绕肾脏建立左右侧主操作通道及辅助操作通道。将肠管、肝脏、脾脏等脏器推离以暴露肾蒂，处理肾门血管完毕后于Gerota筋膜外行标准肾癌根治术，保留同侧肾上腺。

1.2.2 经腹膜后组 采用90°健侧卧位，腋中线髂嵴上方2 cm钝锐性进入腹膜后间隙并以气囊扩大间隙。腋前、后线肋缘下建立左右侧主操作通道；必要时髂前上棘内上方建立辅助操作通道。切开Gerota筋膜，循腰大肌进入，游离肾脏背侧至肾蒂。处理肾门血管完毕后于肾周脂肪囊表面游离，完整切除患肾并保留同侧肾上腺。

标本装袋后扩大切口取出，创面留置多孔乳胶引流管。术后给予抗感染、镇痛治疗，营养支持及常规护理。导尿管术后24 h拔除，引流管液体每日小于10 mL给予拔除。

1.3 观察指标 收集患者术前临床资料包括年龄、性别、肿瘤大小、侧别、期别等；术中资料包括手术时间、术中出血、并发症发生情况及术后资料包括肠道功能恢复时间、卧床时间、住院时间等。

2 结果

2.1 基线资料的比较 两组患者术前一般情况及肿瘤特征相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 围手术期资料的比较 经腹腔组患者平均手术时间和经腹膜后组平均手术时间相比,差异无统计学意义(P>0.05)。经腹腔组4例，经腹膜后组2例因术中出血较多予以止血，术中平均出血量差异无统计学意义(P>0.05)。经腹腔组1例患者术后并发上消化道大出血；经腹膜后组1例患者术后并发下肢深静脉血栓，1例患者术后并发脑梗死，1例患者并发切口感染，经治疗后均好转。从手术结束到胃肠道恢复功能时间，两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后下床活动及住院时间两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 随访资料的比较 两组均随访6～42个月，经腹腔组平均随访时间(28.3±8.5)月，经腹膜后组平均随访时间(26.2±7.9)月。经腹腔组1例患者因肿瘤复发转移，1例患者因脑出血死亡；经腹膜后组1例患者因食管癌，1例患者因冠心病死亡。经腹腔组随访期间2例肿瘤复发，经腹膜后组随访期间1例肿瘤复发。除死亡1例外，其余患者仍接受抗肿瘤治疗中。

表1 不同途径行腹腔镜下肾癌根治术患者术前资料比较

表2 不同途径行腹腔镜下肾癌根治术患者围手术期及长期随访资料比较

3 讨论

肾癌根治术是治疗RCC的标准手术方式，包括对患肾、肾周脂肪、同侧肾上腺及近端输尿管等整块切除[9]，随着微创技术的发展，LRN逐渐替代开放手术成为主流术式。LRN根据手术入路不同分为经腹腔和经腹膜后途经[10]。在我国，传统腹腔镜下肾癌根治多采用经腹膜后途经，通过球囊扩张技术在腹膜后建立人工腔隙，腔隙内充气形成操作空间。腹膜后途经优点在于对腹腔内脏器的干扰较小，腹膜后解剖结构更为泌尿外科医生所熟悉。但是腹膜后间隙较局限，一旦腹膜破裂气体进入腹腔易导致术野暴露困难；由于肋骨、盆骨及腰肌的阻挡，限制了腹膜后穿刺通道位置的选择，设计不当将增加器械操作难度；操作者手术过程中双手位于身体侧前方，容易产生疲劳，影响操作精度，上述特点增加了腹膜后途经的难度。由于经腹腔途经存在对腹膜内脏器骚扰较大；如果腹腔存在广泛粘连，将极大增加手术难度；泌尿外科医生对腹腔内脏器解剖结构不熟悉等缺点，使其在我国发展较缓慢。近年来,研究提示两种途经的安全性和有效性相当[10-12]。

肾癌根治术中早期定位肾动脉并阻断其血液供应，可以显著降低术中出血，增加手术安全性。肾血管解剖结构中，肾动脉通常位于肾静脉后方，这一特点使得经腹膜后途经寻找肾动脉的难度较经腹腔途经低。本研究经腹腔组前15例患者手术资料，发现自手术开始到结扎肾动脉时间显著长于经腹膜后途经组。随着手术技巧的成熟，经腹腔途经组后15例患者和经腹膜后途经组相比较，结扎肾动脉时间差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血量，输血情况及并发症相比，两组之间差异无统计学意义，提示经腹腔途经肾癌根治手术难度和经腹膜后途经相似。

传统观念认为经腹腔途径对腹腔内脏器，特别是消化系统脏器干扰较大。本研究中，经腹腔途经组和经腹膜后途经组相比，术后肠道通气时间并无显著性差异。经腹腔途经组术后除1例患者因消化系统应激性溃疡出血之外，没有肠梗阻、肠坏死、肠瘘等消化系统并发症发生。笔者认为在进行经腹腔途经操作时通过仔细操作，按解剖学层次游离，并不会增加对胃肠道功能的影响及副损伤的危险。两组患者下床活动、拔除尿管、出院时间均无显著性差异，提示经腹腔途经术后患者恢复速度和经腹膜后途经相比无明显区别。

两组患者肿瘤复发率基本一致，提示两种途径控瘤效果无明显区别。本研究选择病例期别均低于Ⅱ期，肿瘤局限于Gerota筋膜之内，需要更大样本资料探讨两种途经对Ⅱ期以上肾癌的远期控瘤效果。

综上所述，经腹腔途径肾癌根治术和经腹膜后途径相比，在手术难度、并发症发生率及术后恢复方面均差异无统计学意义，可以作为腹腔镜肾癌根治术的常规入路。