甲状腺功能正常的2型糖尿病患者游离三碘甲状腺原氨酸水平与白蛋白尿的相关性

张媛媛，李玲，倪英群，李居一，张进军，刘怀珍

(安徽中医药大学第一附属医院,a 老年病中心内分泌科,b 内分泌科,合肥 230031)

糖尿病的患病率在全球范围急剧上涨。糖尿病的防治不只要做到对血糖的管控，更重要的是预防慢性并发症的危害。一项纳入了2 249篇引文的系统回顾分析显示白蛋白尿是2型糖尿病肾病进展风险的主要潜在预测因素[1]，临床上通常以尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/g来表示白蛋白尿的存在，尿白蛋白/肌酐比的增加可反映糖尿病患者早期结构性肾小球病变的进展[2]。不仅如此，白蛋白尿还增加了2型糖尿病(T2DM)患者心血管疾患住院危险[3]以及全因死亡率[4]。在T2DM患者中广泛观察到甲状腺激素不同[5]。Zhang等[6]指出亚临床甲减是糖尿病患者白蛋白尿的独立风险因素。Fei等[7]进一步发现糖尿病肾病(DN)患者存在高水平的促甲状腺激素及低水平的游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)。Das等[8]亦发现血清促甲状腺激素即使在正常范围内，也与糖尿病患者的微量白蛋白尿存在正性关系，但目前关于甲状腺激素检测在正常范围内时FT3值与白蛋白尿的相关性尚未有定论，本研究选取了部分T2DM患者的临床资料进行此项研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析166例于2018年11月至2019年12月在我院入院治疗的T2DM患者病历资料，其中男94例，女72例；年龄范围32～86岁，年龄(60.3±10.9)岁；病程范围2 d～35年,病程10(5，14)年。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合2017版中国T2DM防治指南指出的T2DM的诊断规范[9]，同时符合我院甲状腺激素正常范围：促甲状腺激素0.35～4.94 μIU/L，游离甲状腺素9.1～19.05 pmol/L，FT32.63～5.7 pmol/L。排除标准：妊娠期人员；患有1型糖尿病，糖尿病急性并发症，入院时合并感染或急性心脑血管事件，入院前合并有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退病史，入院后检查甲状腺功能异常，恶性肿瘤等患者。

1.3 分组 记录所有入组的T2DM患者身份信息(如性别、年龄)，根据病历记载录入糖尿病病程、糖尿病治疗年限、收缩压、舒张压，结合体温单据上记载录入身高及体质量，依照公式计算体质指数=体质量(kg)/身高2(m2)，以及录入腰臀围，血清白蛋白、血糖血脂、肌酐、尿酸由全自动生化仪来检测，糖化血红蛋白使用高效液相层析法来检测，超氧化物歧化酶(SOD)利用邻苯三酚法来检测，化学发光微粒子免疫检测法检测FT3、游离甲状腺素、促甲状腺激素，散射比浊法/HMMPS法检测尿白蛋白/肌酐比。

依照尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/g定义为白蛋白尿，入组的T2DM患者分成白蛋白尿组55例，男33例，女22例，年龄(63.4±12.4)岁；非白蛋白尿组111例，男61例，女50例，年龄(58.7±9.7)岁。

2 结果

2.1 两组患者临床数据比较 166例T2DM患者中白蛋白尿的检出率为33%。非白蛋白尿组与白蛋白尿组之间年龄、体质指数、舒张压、白蛋白、三酰甘油、总胆固醇、游离甲状腺素、促甲状腺激素、糖化血红蛋白指标比较差异无统计学意义(P<0.05)。而与非白蛋白尿组相比较，白蛋白尿组的年龄较大、糖尿病病程及治疗年限较长、收缩压较高、腰围及臀围较大、尿酸和肌酐及空腹血糖较高、SOD及FT3值较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床数据比较

2.2 FT3与白蛋白尿相关性的logistic回归分析 FT3与白蛋白尿患病危险呈负相关，未纠正任何因素时P值为0.026，而纠正性别、年龄、病程、超氧化物歧化酶等混杂因素后P值为0.027。见表2。

表2 游离三碘甲状腺原氨酸与白蛋白尿相关性的logistic回归分析

注：模型1未纠正任何因素；模型2纠正了性别因素；模型3纠正了性别、年龄、病程因素；模型4纠正了性别、年龄、病程、治疗年限、收缩压、腰围、臀围、白蛋白、肌酐、尿酸、促甲状腺激素、游离甲状腺素、超氧化物歧化酶混杂因素

3 讨论

有研究[10]表明，白蛋白尿是心血管风险的一个特殊的标志物，并以高血压、慢性肾病、糖尿病及其并发症患者的器官损伤为目标，对于识别全球心血管高风险或更高风险的患者具有非常重要的意义。众所周知，甲状腺激素与糖脂代谢之间的关系紧密，最近甲状腺激素对DN的影响引起了人们的密切关注。有学者[11]使用三碘甲状腺原氨酸治疗T2DM模型大鼠，可减轻蛋白尿，改善肾功能，从而防治糖尿病肾病。Wu等[12]研讨了421例甲状腺激素检测非异常的T2DM患者，发现伴有肾病患者中FT3程度较低，且调整了传统的风险因素后FT3与白蛋白尿存在一定的负性关系。以上研讨均是在糖尿病肾病患者中甲状腺激素值与白蛋白尿的相关性。根据中华医学会糖尿病分会对糖尿病肾病定义为白蛋白尿兼有糖尿病眼底病变，故糖尿病患者检出白蛋白尿并不代表一定合并了糖尿病肾病，而白蛋白尿不仅与肾病相关，更与死亡率最高的心血管事件相关。陈玲以及方美凤等学者[13-14]发现FT3是T2DM患者微量白蛋白尿的负性风险因素。胡萍等[15]纳入了1 170例住院T2DM患者，其中白蛋白尿的检出率为20%，未进行糖尿病肾病分层研究时发现白蛋白组患者的糖尿病病程较长，年龄、腰围偏大，收缩压、血糖血脂较高，FT3较低，且随着尿蛋白的升高，FT3值则降低。本次数据分析中未对白蛋白尿患者分层处理，研究显示，在T2DM患者白蛋白尿组FT3值明显较非白蛋白尿组低，且作了多要素logistic回归剖析，在未纠正或纠正多种混杂因素后均提示FT3值与白蛋白尿呈独立的负相关关系。这一结论与上述研究者的总体结论一致。

目前糖尿病患者白蛋白尿产生的机制尚未完全明确，氧化应激最近被认为是引发糖尿病的主要因素[16]，亦是慢性肾脏损害产生的关键[17]。其中SOD可体现机体抗氧化的技能[18-19]。本研究发现白蛋白尿组SOD水平明显低于非白蛋白尿组，且纠正包括SOD等在内的多种混杂因素后FT3仍与白蛋白尿呈负性相关，推测FT3数值下降与白蛋白尿的关联性可能与机体内的氧化应激有关，具体的机制仍待进一步的探索。

综上所述，本研究发现FT3值的下降是白蛋白尿患病的独立风险因素，且在甲状腺激素检测非异常的T2DM人群中仍是成立的论断。