莫旺综合征误诊为抑郁症1例

朱秀杰 魏颖 王欢朱菊红马秀云董强利张兰杨斌

莫旺综合征（Morvan's syndrome）是由获得性神经性肌强直（肌肉不自主抽搐以及肌肉僵硬），肌无力，严重失眠，过度出汗和由脑病引起的意识模糊、幻觉和认知功能障碍组成的综合征，是一种罕见的自身免疫性脑炎，伴有抗电压门控钾通道 （voltage-gated potassium channel,VGKC）抗体异常，抗VGKC抗体包括抗接触蛋白相关蛋白2（contactin-associated protein-like 2,CASPR2）抗体、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucin-rich glioma-inactivated 1 protein,LGI-1）抗体及其他抗体[1-2]。本病症状形式多样，易被临床医生忽视或误诊为抑郁障碍、睡眠障碍、代谢性疾病等，早期诊断与免疫治疗有助于改善预后。目前国内对本病研究较少。本文报道1例误诊为抑郁症的莫旺综合征患者临床资料及诊治经过，结合文献对该病进行复习，以提高临床医生对莫旺综合征的认识。

1 临床资料

1.1 发病情况 患者男性，18岁，因“心烦、头痛、眠差1月，腰痛、肌肉跳动10 d”于2019年5月10日收住兰州大学第二医院心理卫生科。患者于1个月前无明显诱因出现头痛影响夜间睡眠，几乎整夜不眠；逐渐出现心烦，整日高兴不起来；兴趣减退，感觉做什么事情都没有兴趣；不想出门，不想与人交流；人多处感烦躁不安，喜欢安静，脾气大，偶有心急；头痛，以双侧颞部为主，持续性隐痛；自觉双下肢发凉、乏力，但能够正常走路。于4月底出现腰部疼痛伴有全身肌肉间断性跳动，持续约几秒便消失，间隔时间不等，能够通过肉眼观察到。就诊于当地医院，行脑电图、头颅CT未见异常，腰椎MRI示腰4-5椎间盘变形并往后膨出，颈椎MRI未见明显异常。患者到院外自行购买草药泡脚治疗，出现全身瘙痒，但未见皮疹。因患者失眠、情绪差，当地医院考虑“抑郁症”建议转我院精神科治疗。患者自发病以来，神志清楚，精神差，大小便尚可，饮食尚可，近1个月体重下降5 kg。患者母孕期正常，家族史及个人史无特殊。

1.2 体格检查 体温36.5℃，心率102次/min，呼吸21次/min,血压123 mmHg/98 mmHg，体重48 kg。仪表整洁，貌龄相符，神志清楚，时间、人物、地点定向力准确。睡眠差，整夜不眠。思维迟缓，反应慢，言语少，声音低，对答切题，记忆力下降，注意力不集中；情绪低落，心烦，兴趣下降；存在躯体不适，如头痛、腰痛，四肢发凉，双下肢乏力，间断全身肌肉跳动；意志行为活动减退，自知力存在。躯干及四肢肌力均5-级，肌张力正常；躯干及四肢深浅感觉均未见异常，指鼻试验及跟膝胫试验均协调准确，Romberg’s征阴性。步态正常；四肢双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射及跟腱反射均正常对称，双侧病理征、脑膜刺激征均阴性。

1.3 辅助检查 血常规、大便常规、C反应蛋白、血沉、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、传染病全套等检查均无异常。尿常规：PH为7.0，尿蛋白（±）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）76 U/L（正常值 0～50 U/L），其他指标无明显异常，随后复查ALT正常。甲状腺功能示游离三碘甲腺原氨酸（FT3）7.14 pmol/L（正常值 2.77～6.31 pmol/L），甲状腺抗体三项无明显异常。肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）22.59 ng/mL（正常值0.00～3.30 ng/mL）。5月20日腰椎穿刺显示，压力190 mmH2O，脑脊液常规示细胞总数0×106/L，白细胞数0×106/L，潘迪氏试验（-）；脑脊液生化示脑脊液蛋白0.79 g/L（0.24～0.44 g/L），葡萄糖及氯均在正常范围内；墨汁染色、抗酸染色均阴性。外周血自身免疫性脑炎相关抗体检查结果（图 1）：血清抗 CASPR2抗体 IgG 为 1:100（++），余抗体为阴性；脑脊液抗CASPR2抗体结果为阴性。

院外脑电图、头颅CT、颈椎MRI平扫未见明显异常。我院肌电图+神经传导速度测定检查：左三角肌、左冈上肌、左拇短展肌、右肱二头肌、双股四头肌内侧头、左胫前肌均未见神经源性损害及肌源性损害；双侧腓肠神经、双侧正中神经、右侧尺神经、右侧胫神经感觉与运动神经传导速度均正常，肌电图未见异常自发电位，未见异常F波。胸部CT平扫检查：双肺未见明显病变，双侧腋窝多发淋巴结影（穿刺病理诊断：少量疏松纤维、脂肪和淋巴组织，另见少量角化物）。全腹部CT平扫未见明显异常。甲状腺彩超示：甲状腺未见明显异常，双侧颈部可见多发淋巴结。全身PET-CT：脑部未见明显异常；右侧上颌窦轻度炎症，双侧腋窝散在小淋巴结异常代谢，考虑陈旧性改变；颈椎反屈，胸椎生理曲度变直；腰5-骶1水平棘突周围软组织代谢增高，考虑炎症。

图1 自身免疫性脑炎相关抗体（抗CASPR2抗体）检查结果 A.血清抗CASPR2抗体IgG为1:100；B.脑脊液抗CASPR2抗体IgG为阴性

1.4 诊断、治疗及随访 诊断为抑郁症。予以度洛西汀抗抑郁治疗，但患者服药12 d症状未见明显好转，多种睡眠药物联合使用但睡眠仍欠佳。患者逐渐出现四肢疼痛，且肌肉跳动明显，面部及四肢肌肉均可见。心动过速，排尿、排便困难，容易出汗，但整个过程中均未出现精神行为异常。请神经内科会诊后，根据患者临床表现、病情发展及脑脊液检查结果，诊断为莫旺综合征。转入神经内科后给予激素冲击治疗（甲强龙 500 mg/d），辅以卡马西平 100 mg、每日3次止痛，但因患者过敏，改为托吡酯25 mg、每日3次，治疗6 d患者疼痛、乏力、失眠、肌肉跳动、排便及排尿困难等逐渐有所好转，11 d后大多数症状消失，办理出院。出院后改为口服甲泼尼龙48 mg/d，每周减少1片（4 mg），1个月后来我院复查，症状未见反复，但患者家属拒绝再次行脑脊液检查，患者甲泼尼龙3个月减停，现停药1个月未见症状反复。

2 讨论

莫旺综合征是一种罕见的自身免疫性脑炎。典型的莫旺综合征至少包括4个方面症状：①肌纤维抽搐或神经性肌强直；②植物神经症状；③严重失眠；④具有幻觉且症状波动的脑病。结合肌电图特征性改变，诊断可基本明确[3]。该疾病男性多见，男女比例为13:1，平均报告年龄52岁[4-7]。

莫旺综合征患者血清中存在与VGKC复合物相关的自身抗体。队列研究显示，莫旺综合征患者中抗CASPR2抗体阳性率为17%，抗LGI-1抗体阳性率为12%，两种抗体也可同时存在[8]。抗CASPR2抗体在不同部位中对中枢神经及外周神经的损害不同：脑脊液中抗体滴度越高，出现中枢神经症状的可能性越大；血清中抗体则与外周神经兴奋性有关（如肌肉颤抖、肌无力等症状）[9-11]。莫旺综合征患者中发现肿瘤的可能性较大，约20%～41%患者存在肿瘤（主要是胸腺瘤）[12-13]。本例患者仅血清抗CASPR2抗体阳性，表现出全身肌肉跳动。虽然患者癌胚抗原指标高，但相关检查未发现肿瘤，需要长期随访。本例患者目前未复查肿瘤标记物及抗CASPR2抗体，是否抗CASPR2抗体消失后肿瘤标记物会转阴，无法进行考证。

本例患者早期症状以情绪低落及睡眠差为主，导致误诊。抗CASPR2抗体与外周神经兴奋有关，也可能出现中枢神经系统症状，包括记忆力受损和抑郁[14]。失眠是莫旺综合征重要特征之一，出现睡眠障碍（包括嗜睡、快速眼动睡眠障碍和失眠）的患者高达31%～48%，而免疫疗法能改善睡眠障碍[15]。此外，抗CASPR2抗体可以导致62%的患者出现周围神经痛[16]。本例患者病史1个月，但周围神经症状程度较轻，可能与本身年龄小有关，年龄越小者周围神经损伤越小[17]。

莫旺综合征诊断需要与Isaasc综合征、致死性家族性失眠症相鉴别。Isaasc是一种罕见的神经肌肉疾病，是由周围神经兴奋性过高而导致自发性肌纤维活动的电生理综合征[20]，本例患者虽然也表现出神经性肌肉强直，但肌电图正常，且存在失眠、情绪低落等精神症状，故可以排除Isaacs综合征。致死性家族性失眠症是以睡眠障碍为表现的常染色体显性遗传朊蛋白病[20-21]，本例患者没有家族聚集性发病，且通过激素冲击治疗后症状完全消失，故可以排除该疾病。

莫旺综合征早期诊断与治疗有助于预后，没有伴发肿瘤者通常对免疫治疗（免疫球蛋白、血浆交换和皮质类固醇等治疗）有良好的临床反应[2]，而伴发肿瘤者大多疗效或预后不佳[2,4,6]。该疾病容易复发，不伴肿瘤的患者复发率为14%～40%[24]，复发多发生在皮质类固醇激素逐渐减少的过程中[23-25]。本例患者经激素冲击及托吡酯治疗有效，随访未见症状反复，但长期预后尚需观察。

本病例报告意欲强调对于临床症状不典型，如持续性疼痛、失眠且疗效欠佳的病例，虽辅助检查未发现异常，需考虑自身免疫性脑炎的可能，及早检测血清、脑脊液中自考虑自身免疫性脑炎的可能，及早检测血清、脑脊液中自身抗体，并早期进行免疫治疗。