游离髂腹股沟骨皮瓣修复足部复合组织缺损的临床疗效

丁治红，李有斌，王德，曾献波，陈光华

（海南中德骨科医院 手足显微外科，海南 海口 570208）

足部创伤在临床较为常见，常导致创面皮肤软组织缺损或合并骨缺损，损伤严重者如治疗不恰当会给患者带来足部功能丧失甚至截肢的严重后果。1973年Daniel和杨东岳、顾玉东相继成功地完成了腹股沟与下腹部皮瓣的游离移植。由于其供区隐蔽、切取方便等特点临床应用越来越广泛[1-3]。2014年9月-2018年6月，我们采用游离髂腹股沟骨皮瓣修复足部开放性跖骨缺损并皮肤软组织缺损，取得良好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组9例，男6例，女3例；年龄19～58岁，平均38.9岁。致伤原因：车祸碾轧伤3例，重物压砸伤4例，其他原因致伤2例；损伤部位位于中足足背及前足，足背创面缺损面积5.0 cm×3.5 cm～15.0 cm×9.0 cm，跖骨缺损1.5～4.6 cm。所有创面伴有不同程度污染，经清创、VSD治疗3～10 d后，应用游离髂腹股沟（骨）皮瓣移植修复。

1.2手术方法

术前准备与皮瓣设计：⑴受区准备：急诊清创后行VSD治疗3～7 d再次清创，将创面周围肉芽组织切除，并在创面近端解剖分离出待吻合血管，待吻合动静脉血管健康，动脉喷血有力。创面彻底止血后包扎；⑵皮瓣设计：以受区创面面积大小及骨缺损量为标准，于腹股沟韧带中点下方股动脉体表投影处扪及搏动点，通过此点与髂前上棘连线作为皮瓣轴心线，根据创面形状及大小沿髂骨走行做骨皮瓣设计。皮瓣设计宽度大于创面约1.0 cm，长度大于创面约2.0 cm。

图1 Ⅱ期手术前创面

图2 Ⅱ期手术前X线片

图3 髂骨皮瓣设计

图4 髂骨皮瓣切取

图5 供区切口缝合

图6 髂骨皮瓣修复术后

图7 术后10个月随访

图8 术后10个月X线片

骨皮瓣切取与移植：患者取平卧位，先切开皮瓣外侧缘，仔细结扎小血管分支并止血，于深筋膜浅层向内侧掀开皮瓣，切开皮瓣血管蒂部，找到旋髂浅动静脉，沿血管走行游离皮瓣，可见部分血管分支进入髂骨骨膜，保持皮瓣深筋膜与髂骨的连续性，于髂前上棘上方2.0 cm处用骨刀截取所需要的髂骨量，注意尽量保持髂前上棘的完整性，最大限度地保持皮瓣与髂骨瓣的连续性。骨皮瓣切取后供区创口彻底止血后逐层缝合，如供区切口张力不大尽量皮下美容缝合。将骨皮瓣移植至足部受区，骨折端采用1.2 mm克氏针固定，皮瓣吻合一条动脉两条静脉。

术后处理：术后卧床7 d，用石膏托制动患肢，患肢适当抬高，持续烤灯照射局部保温。给予常规预防感染、抗血管痉挛药物治疗，观察皮瓣血运情况，术后2周拆线去除石膏行功能康复训练。

2 结果

本组皮瓣全部成活，术后随访6～20个月，平均12个月。皮瓣外形不臃肿，质地与周围皮肤接近，骨愈合良好，患肢行走步态正常，功能恢复满意。

典型病例：患者 男，38岁，车祸伤致左足第4跖骨骨缺损，足背皮肤伸肌腱缺损，创面污染严重有大量泥沙附着。急诊行左足清创后VSD覆盖创面。急诊术后第9天行游离髂腹股沟骨皮瓣移植修复创面及骨缺损。皮瓣面积10.0cm×7.0 cm，第4跖骨缺损3.5 cm。供区创口直接缝合。术后1年随访，皮瓣外观平整无臃肿破溃，无需二次皮瓣修整，骨折端愈合好，取出内固定物，患者功能恢复满意（图1-8）。

3 讨论

足做为人体的负重行走器官，跖骨起到很重要的负重和支撑作用。足部外伤多以车祸伤和重物压砸伤为主，多伴有皮肤软组织甚至骨组织缺损。我们通过采用游离髂腹股沟（骨）皮瓣修复取得很好的临床效果。

3.1足部复合组织缺损修复方法的选择

修复足部复合组织缺损时应根据损伤部位、创面大小、患者年龄等综合因素来考虑。如患者年龄大、功能要求不高、创面肉芽组织生长良好，游离植皮也是不错的选择，但该术式存在治疗周期长，且需几次VSD治疗或反复换药才能生长出肉芽，植皮后耐磨性差，皮肤色素沉着等缺点，不适合做为常规手术。局部转移和带蒂皮瓣转移修复适合小面积缺损，供区需要植皮，增加供区瘢痕。游离皮瓣移植适合较大创面，可选择皮瓣较多，如股前外侧皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣等，据报道临床效果满意。合并跖骨缺损时，一般需要取髂骨植骨或髂骨瓣移植，这时选择髂腹股沟骨皮瓣就显示其优越性，一个供区可以同时切取骨瓣+皮瓣组合移植，仅一套血供系统，既修复创面又修复了骨缺损。髂腹股沟处于人体隐蔽部位是很好的供区，应用游离髂腹股沟骨皮瓣修复足部复合组织缺损是较理想的一种修复方法[4-6]。

3.2该术式的优缺点

⑴皮瓣供区隐蔽，髂腹股沟区是非常理想的供区部位；⑵皮瓣质地柔软，相对菲薄，术后皮瓣外形不臃肿，一般不需要二次整形；⑶骨瓣和皮瓣同一套供血系统，同一个供区可以同时修复骨、皮肤软组织缺损，避免第二供区的损伤；⑷皮瓣切取后对供区影响不大，创伤小。缺点：皮瓣切取时血管蒂存在变异可能，血管蒂相对较短，血管吻合口较细，对显微外科技术要求高；髂腹股沟区遗留线性瘢痕[7-9]。

3.3术中注意事项

术前有条件者可使用多普勒血流探测仪确定旋髂浅动脉的位置及走行。皮瓣切取时注意保护血管蒂，防止牵拉损伤。尽量保证皮瓣与骨瓣深筋膜的连续性，以保证骨瓣供血充分。如皮瓣脂肪层过厚可在显微镜下修薄皮瓣，保证血管皮支无损伤。切取皮瓣时尽量多游离血管蒂，可在旋髂浅动脉起点处切断，以免血管蒂长度不够，做到有备无患。切取髂骨瓣时动作要轻柔，避免暴力而损伤血管蒂[10]。

综上所述，游离髂腹股沟（骨）皮瓣修复足部复合组织缺损在临床应用中可取得满意的治疗效果，值得临床推广应用。