影响类风湿关节炎疼痛的非炎性因素

何佳莉 王晓霞 陈慧芳 刘丹

[摘要] 类风湿关节炎（RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。“疼痛”是类风湿关节炎最常见的症状。引起类风湿关节炎疼痛的因素是多方面的，除了炎性因素外，非炎性因素包括中枢神经系统调节通路异常、周围关节的损伤、纤维肌痛及慢性广泛性疼痛等都会引起疼痛，此外，包括睡眠障碍、焦虑、抑郁等心理因素，疼痛灾难化及自我效能感等认知反应，积极及消极的行为反应，饮食与肥胖，综合性护理等其他因素也可能影响RA患者的疼痛感知。患者和医生必须认识到并不是所有的疼痛都是炎性的，治疗上除了抗风湿的药物外，还需要考虑非炎性治疗策略。

[关键词] 类风湿关节炎;疼痛;影响因素;纤维肌痛;焦虑;睡眠

[中图分类号] R593.22          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0038-04

Non-inflammatory factors affecting rheumatoid arthritis pain

HE Jiali1   WANG Xiaoxia2   CHEN Huifang1   LIU Dan1

1.The Graduate School， Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030001， China; 2.Department of Rheumatism and Immunity， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030001， China

[Abstract] Rheumatoid arthritis （RA） is a chronic， systemic autoimmune disease characterized by symmetry and polyarthritis. “Pain” is the most common symptom of rheumatoid arthritis. Rheumatoid arthritis pain is caused by a variety of factors， in addition to inflammatory factors， non-inflammatory factors including central nervous system regulatory pathway abnormalities， damage to the surrounding joints， fibromyalgia and chronic generalized pain can cause pain， In addition， other factors including psychological factors such as sleep disorders， anxiety and depression， cognitive responses such as pain disaster and self-efficacy， positive and negative behavioral responses， diet and obesity， and comprehensive nursing care may also affect pain perception in RA patients. Patients and physicians must recognize that not all pain is inflammatory， and that non-inflammatory treatment strategies need to be considered in addition to antirheumatic medications.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Pain; Influencing factors; Fibromyalgia; Anxiety; Sleep

類风湿关节炎（rheumatoid Arthritis，RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。“疼痛”是RA最常见的症状。

临床上，炎症指标是反映RA病情的主要指标。常用的炎症指标有红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及白细胞计数（WBC），他们反映疾病活动度，对各种关节炎如RA，是一个有价值的客观指标，比临床症状等主观指标更敏感。但是很多RA患者即使炎症控制的很好，仍然存在疼痛，因此，引起RA疼痛的因素是多方面的，除了炎性因素外，还存在许多非炎性因素。为了更好地了解RA患者疼痛的原因，并进行合理的用药，本文结合国内外研究总结影响RA疼痛的非炎性因素，现综述如下：

1 中枢疼痛调节机制

中枢神经系统疼痛调节机制异常（包括条件性疼痛调节和中枢敏化）是引起RA患者疼痛的重要原因之一。中枢神经系统疼痛调节有3个主要原因：①下行的促进途径;②下行抑制性疼痛通路;③中枢敏化。血清素和去甲肾上腺素是负责这些下行的兴奋性或抑制性调节疼痛通路的2种主要的神经递质[1]。中枢敏化通过释放兴奋性神经递质，如谷氨酸和P物质导致弥漫性疼痛敏感性增强[2]。中枢敏化是中枢神经系统伤害性神经元对正常输入反应和对正常阈下输入反应的增强。在急性疼痛中，敏化是诱导机体保护受损组织愈合的生理过程，是生存的重要机制。

一些RA患者通常使用典型的神经病理性疼痛（NP）特征，如“灼伤痛”或“刺痛”。Koop等[3]认为大量RA患者的疼痛可能有神经病学特征或神经病理成分，17%的RA患者出现NP。NP被认为是由影响体感神经系统的病变或疾病引起的，它在没有伤害性刺激或在极小范围的外周炎症病理的情况下也会持续存在。风湿病中的NP样症状是中枢疼痛处理机制失调的表现，因此可以针对改善NP样症状减轻RA患者的疼痛，提高患者的生活质量。

2 外周疼痛调节机制

周围关节损伤（例如糜烂，关节间隙变窄）可以引起RA患者的疼痛。外周疼痛机制起源于周围神经的异常，导致局部区域疼痛敏感性增强，最常被引用的外周疼痛机制是外周敏化，这种机制在RA介导的慢性疼痛中起重要作用。Schaible等[4]在“疼痛生物学”中对这一主题进行了深入的讨论。外周致敏机制涉及通过关节炎症或结构损伤直接激活刺激致敏伤害感受器如低阈值的伤害性纤维，在RA滑膜或滑膜液，释放许多激素和趋化因子，反复的伤害性刺激作用导致脊髓神经元敏感[5]。

关节结构改变（例如软骨损伤、骨侵蚀）也可以引起RA患者的疼痛。RA患者的功能损害是由复杂的机制造成的，在慢性侵蚀性关节炎中，软骨损伤和骨侵蚀，而非滑膜炎症，是引起进行性功能损害的重要因素。另外，关节周围骨损伤坏死导致关节内在关系发生紊乱，使关节面磨损并进行性塌陷，晚期出现严重的关节炎改变，导致关节软骨、韧带变性甚至断裂，限制关节伸直及屈曲活动，导致疼痛加剧[6]。周围关节损伤被认为是引起RA患者疼痛重要的非炎性原因之一。

3 纤维肌痛与慢性广泛性疼痛

RA是一种慢性炎性疾病，并伴有疼痛和进行性关节损伤，可导致患者功能下降和情绪改变。纤维肌痛（FMS）以弥漫性肌肉疼痛为特征，并伴有广泛存在的压痛点，晨僵疲劳，睡眠障碍，认知功能障碍以及心理健康不佳等症状。FMS的患病率在一般人群为2%，在RA患者中为12%～48%[7]。FMS对疼痛和抑郁情绪都具有负面作用。Joharatnam等[8]发现有48%的RA合并FMS的患者，精神健康状况较差，在关节上方或远离关节的非关节部位的疼痛敏感性较高。

RA患者中纤维肌痛的患病率较高[7]，且存在慢性广泛性疼痛。Lee等[9]表示，尽管大多数患者的炎症程度较低，但仍有47.3%的患者报道有中度至高度的疼痛和疲劳，这些患者大多有轻微的炎症征象，但疲劳程度高，疼痛严重，且存在睡眠障碍，表现为慢性广泛性疼痛综合征。慢性广泛性疼痛综合征在RA患者中普遍存在。

4 睡眠

目前，超过一半的RA患者存在睡眠不安，数量是一般人群的2～3倍[10]。睡眠障碍和疼痛是双向相关的，Irwin等[11]发现夜间睡眠剥夺可引起患者疼痛程度（P < 0.01）、疼痛关节数（P < 0.02）、临床分级关节计数（P < 0.03）等疾病特異性活动的增加，表现为疼痛关节数量和相关关节疼痛的严重程度的增加，这种夜间睡眠不足的状况在RA患者和其他慢性疼痛患者中普遍存在，睡眠障碍可激活临床疼痛症状的恶性循环，进而导致进一步的睡眠不足。

针对睡眠问题的治疗显得格外重要，最近的一项meta分析[12]显示，非药物性睡眠疗法（包括理疗、冥想、按摩、睡眠限制疗法和睡眠时间安排、表象锻炼等）与睡眠质量的大幅改善有关。因此，可以通过改善睡眠减轻RA患者的疼痛。

5 精神心理因素与认知反应

5.1 焦虑、抑郁

慢性疼痛不仅是风湿病的重要症状之一，也被定义为“疾病本身”并具有广泛的生物心理社会影响。焦虑和抑郁都与慢性疼痛有关。疼痛会加剧心理痛苦，而心理痛苦反过来又会加重疼痛。RA患者中突出的情绪症状包括患者的抑郁和焦虑。Smith等[13]通过使用多级水平分析来确定焦虑、抑郁与疼痛的变化，将每个变量分别输入预测的方程，研究发现焦虑使疼痛增加10.13%，而抑郁使疼痛增加5.41%，提示在RA患者中，焦虑症状比抑郁症状更常见，焦虑对疼痛的影响最大，它对疼痛的直接影响是抑郁症的2倍。因此，与关节炎症或损伤比较，心理特征对疼痛有更好的预测作用。在RA患者中，心理因素可以增强中枢对疼痛的处理，通过心理干预，尤其是认知行为疗法或药物治疗，可以减轻RA患者的焦虑抑郁情绪，改变中枢疼痛过程。

5.2 认知反应

患者对自身疾病的评估（例如疼痛加重或身体功能减退）是产生情绪状态的一个关键因素。疼痛灾难化是一种以无助感、反向性思维和放大疼痛等负面后果为特征的消极认知评价模式，是RA患者不良生理和心理的重要预测因子。Edwards等[14]发现疼痛灾难化在RA患者中比在健康对照组中更常见，并可预测疼痛的严重程度、炎症活动和疾病残疾程度。同样，自我效能感和对处理疾病症状能力的信心可以使疼痛减少，生活质量提高[15]。RA患者若能重新评估不切实际或令人痛苦的消极想法，并表现出良好的应对能力，可以提高RA患者的生活质量、减轻RA患者的疼痛。

6 行为反应

与RA相关的症状在很大程度上影响了患者有效应对RA的方式和对健康行为的追求[16]。消极的应对方式，如孤立自己或调整行为以避免疼痛，会增加RA患者未来发生功能损害的可能性，相反，积极的应对方式，如使用有效地解决问题的方法或增加锻炼活动，会给心理健康带来好处[17]。患者对RA的行为应对反应与他们如何看待自己的疾病密切相关;那些认为自己的疼痛或疾病无法控制的人相比持积极观点的RA患者，对于自身疼痛的症状有更消极的应对方式[17]。因此，通过行为方式的干预，可以减轻RA患者的疼痛。

7 饮食与肥胖因素

研究显示，多种饮食或其他因素，如补充剂或药物，与RA风险有不同程度的联系，这包括减少维生素D和抗氧化剂的摄入量，摄入更多的糖、钠、红肉、蛋白质和铁，会增加RA的风险[18]。Navarini等[19]发现，多不饱和脂肪酸（PUFA）n-3的补充可以改善RA患者疼痛的症状，减少关节压痛数及晨僵持续时间。Lourdudoss等[20]研究显示，omega-3脂肪酸的摄入与难治性疼痛呈负相关，而omega-6、omega-3脂肪酸的比值与难治性疼痛直接相关，而与炎症性疼痛或全身炎症无关。高omega-6、omega-3脂肪酸的比值增加了肥胖的风险[21]。高BMI与RA患者的高疾病严重程度和疼痛有关。大量的证据显示肥胖和疼痛是同时发生的[22]，老年人严重肥胖使患慢性疼痛的可能性大大增加。因此，肥胖的RA患者可以增加关节的疼痛程度。

8 综合性护理

实施综合护理干预，能有效改善RA患者的心理状态，提高疾病预后。秦亚兰[23]通过对实验组RA患者实施综合护理，发现实验组RA患者比对照组RA患者关节疼痛明显减轻，生活质量明显提高，护理干预价值较高。蒋燕红等[24]指出，以往的常规护理模式基本能满足患者的需求，但在调节患者情绪等方面的临床干预效果较差，因此，予以综合性护理干预，通过心理护理，可有效减轻患者的抑郁、悲观等情绪，协助患者调整对疾病的心態，树立治疗信心。

9 展望

“疼痛”是RA患者最重要的症状，通常情况下，虽然已对炎症进行了控制，但疼痛仍持续存在。尽管已有较多有关RA疼痛机制的研究，但是目前影响RA疼痛的相关因素仍未完全清楚，本文通过查阅相关资料后阐述了部分可能与RA疼痛相关的非炎性因素，这些因素也为风湿科医生的工作提出了新的思路，风湿科医生在帮助RA患者减轻疼痛时，可以通过对影响RA患者疼痛的相关因素对患者进行全面的评估，进行个体化治疗，从而减少药物的剂量及副作用等，同时增加患者对疼痛的耐受，有助于减少他们的疾病活动，延缓疾病的进展，减少关节损害，从而提高患者的生活质量。

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