间苯三酚联合米非司酮及利凡诺用于瘢痕子宫中期引产的临床疗效

任红伟 王艳 张玉香 赵媛 窦伟娜 刘春丽 张立敏 韩文峰

[摘要] 目的 探討间苯三酚联合米非司酮及乳酸依沙吖啶注射液（利凡诺）用于瘢痕子宫中期妊娠引产的临床疗效。 方法 选择2016年1月～2019年5月河北省第七人民医院瘢痕子宫中期妊娠（16～27周）要求终止妊娠的孕妇68例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，其中观察组34例采用米非司酮联合利凡诺羊膜腔内注射，待规律宫缩后，宫口开大1 cm时，予以间苯三酚80 mg静脉推注。对照组34例单纯采用米非司酮联合利凡诺引产。观察两组引产时间、宫口扩张程度、患者疼痛程度、宫颈水肿及宫颈裂伤发生情况、引产成功率以及不良反应等，并记录引产出血量。 结果 观察组引产时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组引产成功、2 h宫口扩张超3 cm、宫颈水肿及宫颈裂伤者占比比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组引产出血量及不良反应发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 间苯三酚联合米非司酮及利凡诺用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床效果良好，无明显不良反应，安全可靠，简便易行，值得临床推广。

[关键词] 间苯三酚;米非司酮;利凡诺;瘢痕子宫;中期引产

[中图分类号] R719.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）01（c）-0098-04

Clinical effect of phloroglucinol combined with Mifepristone and Rivanol in course of terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus

REN Hongwei1   WANG Yan1   ZHANG Yuxiang1   ZHAO Yuan2   DOU Weina2   LIU Chunli1   ZHANG Limin1   HAN Wenfeng3

1.Department of Gynecology， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou   073000， China; 2.Department of Obstetrics， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou   073000， China; 3.Department of Oncology， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou   073000， China

[Abstract] Objective To observe clinic effect of using Phloroglucinol combined with Mifepristone and Ethacridine Lactate Injection （Rivanol） in course of terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus. Methods A total of 68 women with scar uterus （16-27 weeks gestation） desiring to terminate mid-trimester pregnancy were selected， and then they were divided into observation group and control group by random number method. In the observation group， 34 women were given Mifepristone and were injected abdominal intra-amniotically with Rivanol， as well given 80 mg of Phloroglucinol Injection intravenously when the cervix dilated 1 cm. In the control group， 34 women only were induced by Mifepristone combined with Rivanol. The time duration， cervical dilatation， suffering of the patients， laceration of cervix， the cervix edema， success rate of terminating pregnancy and adverse reactions of the two groups were observed， and postpartum hemorrhage were taken record. Results Time duration of terminating pregnancy in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pain degree in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the proportion of patients with successful labor induction， cervical dilatation over 3 cm in 2 h， cervix edema， laceration of cervix between the two groups （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in postpartum hemorrhage and the incidence of adverse reactions （P > 0.05）. Conclusion Phloroglucinol combined with Mifepristone and Rivanol in terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus have a good clinical effect. There is no obvious adverse reactions. It is safe and reliable， as well as simple and easy to operate. So it is worth to be widely promoted.

[Key words] Phloroglucinol; Mifepristone; Rivanol; Scar uterus; Terminating mid-trimester pregnancy

妊娠中期引产是指孕14～27周，孕妇因某种因素如母亲身体原因、遗传性疾病、胎儿畸形等，不适合继续妊娠而采取人工方式终止妊娠[1-2]。中期妊娠是整个妊娠过程中较为特殊的一个阶段，该阶段终止妊娠本身相比其他时间段引产，存在一定难度[3]，并发症较多，严重者可能会有生命危险，而瘢痕子宫患者的中期引产就会有更大的风险，瘢痕子宫中期妊娠引产是妇产科大夫面临的一个较为棘手的问题。由于我国剖宫产率曾经持续上升，近年来瘢痕子宫中期妊娠引产的病例逐渐增加，瘢痕子宫中期引产如何做到更安全有效是妇产科医生研究的热点问题[4]。瘢痕子宫患者中期引产风险较大，因此探索一种较为安全有效的引产方法，具有一定的临床应用价值。本研究通过临床对照试验，观察间苯三酚联合米非司酮及利凡诺在瘢痕子宫中期妊娠引产中的临床疗效，结果较满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2019年5月河北省第七人民医院瘢痕子宫中期妊娠患者，孕16～27周，均有一次或二次剖宫产史或子宫肌瘤剔除术病史，B超示子宫瘢痕愈合良好。纳入标准：①自愿引产，并在知情同意书上签字;②血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血凝四项、感染八项、白带常规及心电图均正常。排除标准：①全身情况不良，不能耐受手术者;②生殖道炎症，亚急性或急性阴道炎、宫颈炎和盆腔炎等;③严重宫颈功能异常者;④合并严重内分泌疾病者;⑤有利凡诺、米非司酮和间苯三酚禁忌证者;⑥B超示胎盘前置状态。本研究经医院医学伦理委员会批准。共入组孕妇68例，其中一次剖宫产史41例，二次剖宫产史21例，子宫肌瘤剔除术史6例。采用随机数字表法将其分为两组，观察组34例，年龄21～42岁，平均（31.33±5.74）岁;孕龄17～26周，平均（21.55±2.75）周;距离前次手术时间为10个月～12年，平均（69.12±29.38）个月。对照组34例，年龄20～43岁，平均（32.04±5.67）岁;孕龄16～27周，平均（21.19±3.21）周;距离前次手术时间为11个月～12年，平均（69.50±27.30）个月。两组患者年龄、孕龄及距离前次手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组入院第1天开始口服米非司酮（湖北葛店人福药业有限公司生产，国药准字H20033551，生产批号：170906）50 mg，q12h，空腹温开水送服，服药前后2 h禁食，共2 d 200 mg。入院第2天上午利凡诺（广西河丰药业有限责任公司生产，国药准字H45020 606，生产批号：170806）100 mg稀释于10 mL注射用水中羊膜腔内注射。规律宫缩后，宫口开大1 cm时，予以间苯三酚（湖北午时药业股份有限公司生产，国药准字H20060385，生产批号：17040701）80 mg静脉推注。对照组34例同法采用米非司酮、利凡诺引产，使用方法及剂量同观察组。

1.3 观察指标

①引产时间：规律宫缩至胎儿胎盘娩出时间。②患者疼痛程度：疼痛程度评判采用视觉模糊评分法[5]，综合孕妇感觉及客观症状，分3级：Ⅰ级：宫缩时疼痛可以忍受;Ⅱ级：宫缩时较痛苦，呻吟，但能忍受;Ⅲ级：不能忍受，大声喊叫。③引产出血量：产时及产后2 h出血量。④子宫破裂、宫颈水肿及宫颈裂伤情况。⑤引产效果：应用利凡诺72 h没有出现有效宫缩或者出现有效宫缩持续48 h 或者胎儿胎盘未排出宫缩却逐渐消失则为失败。⑥宫颈扩张情况：宫颈扩张良好：2 h宫口扩张超过3 cm。⑦不良反应：观察用药后有无恶心、呕吐、头晕等症状发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度比较

观察组疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者引产时间及引产出血量比较

观察组引产时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;而两组引产出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者引产成功率、2 h宫口扩张程度、宫颈水肿、宫颈裂伤以及不良反应发生率比较

对照组4例患者引产失败，后改为其他引产方法;4例患者宫颈裂伤，均为撕裂伤，裂伤范围1.9～2.4 cm，给予缝合。两组均无子宫破裂病例。两组引产成功、2 h宫口扩张超3 cm、宫颈水肿及宫颈裂伤者占比比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组口服米非司酮后有6例轻微恶心呕吐，对照组有8例，未用药处理;应用利凡诺及间苯三酚后无不良反应发生;两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

羊膜腔内注射利凡诺引产是中期妊娠引产常用的一种药物引产方法，简便易行，成功率较高，临床上应用广泛[6-7]。利凡诺为黄色结晶粉末，是一种强力杀菌剂，给予羊膜腔内注射后，可使蜕膜组织产生无菌性炎症，使蜕膜组织及胎盘缺血坏死，杀死胚胎，并可刺激机体释放前列腺素，引起子宫收缩，同时还可使子宫平滑肌兴奋，进一步加强子宫收缩，达到排除胎儿或胎盘的引產目的[8]，临床引产效果可达90%～99%[9]。妊娠中期以后，胚胎已经分化，胎儿已成形，需要宫颈充分扩张才能使胎儿娩出，但是中期妊娠特别是瘢痕子宫由于宫颈不成熟，致使宫口扩张缓慢，就会出现产程延长、宫颈水肿、宫颈裂伤甚至子宫破裂等情况，且患者往往不能忍受引产过程中的宫缩疼痛。虽然利凡诺用于瘢痕子宫中期引产效果较好，但是单独使用利凡诺引产存在较明显缺陷[10]。因利凡诺促进宫颈成熟作用差，相关研究指出，单独应用利凡诺引产，孕妇易出现强直性宫缩和不协调性宫缩以及胎膜胎盘残留等情况，甚至会出现子宫破裂、大出血等，危及孕妇的生命安全[11-12]。因此在进行引产的过程中，应密切监护，对患者的宫缩强度及频率、子宫形态、脉搏、血压情况等进行分析，积极备血，及时做好剖腹探查以及抢救的准备工作。孕中期引产时，有效宫缩、宫颈成熟度及宫口扩张等因素决定中期引产能否成功，其中宫颈成熟是关键[13]。

米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，它可以竞争宫内膜孕酮受体，使孕酮作用被阻断，致使含有孕酮受体的蜕膜组织水肿、出血、坏死、变性，导致胚胎停止发育，坏死的蜕膜释放内源性前列腺素发动宫缩[14]。米非司酮能有效地提高平滑肌对子宫的敏感性，使宫颈胶原的合成减少，缩宫素受体浓度提高。另外，米非司酮可以促进宫缩软化、成熟，使产程缩短，提高引产效果[15-16]。

间苯三酚（Phloroglucinol，商品名：艾扑）是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药[17]，其最大特点是不具有抗胆碱作用，不良反应少，它不仅可以解除平滑肌痉挛，也不会产生抗胆碱样不良反应，不会出现血压下降、心率增快、心律失常等现象，并且心血管功能受到的影响极小[18-19]。它只作用于痉挛的平滑肌，正常的平滑肌不受影响[20]。间苯三酚对子宫颈有选择性解痉作用，有松弛产妇子宫的作用，但宫体的收缩不受影响，通过对宫颈平滑肌痉挛、水肿的解除，增加宫颈的弹性，降低阻力，致使宫口易扩张加快产程，但不会出现低血压、心律失常、心率加快等情况，使分娩时间缩短，使产妇的痛苦减轻。各种毒性实验结果显示，间苯三酚的临床应用是很安全的，并且间苯三酚对青光眼、心血管疾病患者以及老年人也是非常安全的[21]。本研究也显示，在应用间苯三酚后患者未出现不良反应，也说明了间苯三酚临床应用的安全性。

而利凡诺、米非司酮、配以间苯三酚，能使宫颈软化成熟，解除宫颈痉挛，使引产时间缩短， 利于胚胎排出，使患者痛苦减轻;并可以提高引产成功率、减少软产裂伤率。同时间苯三酚还可以使不协调性的、无效的肌性收缩受到抑制而使子宫平滑肌的耗氧量减少，不影响正常的子宫平滑肌收缩及幅度，故产后出血量不受影响[22]。

本研究提示，应用间苯三酚药物后，观察组疼痛程度明显低于对照组（P < 0.05）。两组患者引产时间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组出现4例引产失败，观察组引产全部成功，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组宫口扩张程度、宫颈水肿、宫颈裂伤情况比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

综上所述，间苯三酚联合米非司酮、利凡诺用于瘢痕子宫中期妊娠引产，可以提高引产成功率，缩短引产时间，减轻患者疼痛，减少并发症的发生，不增加引产出血量及不良反应发生率，简便易行，价格低廉，使广大患者受益，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-10-22  本文编辑：任   念）

[基金项目] 河北省医学科学研究重点课题计划项目（20190 774）。