改良下腹正中切口内固定与外固定治疗骨盆前环骨折的对比研究

卢国良 潘耀成 邹泽良

[摘要] 目的 比较改良下腹正中切口内固定与外固定治疗骨盆前环骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2017年6月～2018年3月广东省佛山市中医院收治的骨盆前环骨折患者80例，按照不同手术方式，将其分为A组（n = 36）和B组（n = 44），A组给予骨盆外固定支架术治疗，B组给予经皮-钉棒系统固定术治疗。比较两组临床效果、手术时间、神经损伤发生率、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间、视觉疼痛模拟评分（VAS）及并发症的发生情况。 结果 B组总有效率高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后1、3、6、12个月VAS评分呈逐渐下降趋势，且B组低于A组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。B组手术时间、切口长度长于A组，术中出血量多于A组，骨折愈合时间短于A组差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组神经损伤率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 与骨盆外固定支架术比较，经皮-钉棒系统固定术虽然创伤较大，但骨折愈合时间短，神经损伤少，可有效减轻术后疼痛，提高临床效果，且不增加并发症发生率，临床应用价值较高。

[关键词] 改良下腹正中切口内固定;外固定;骨盆前环骨折;对比研究

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章編号] 1673-7210（2020）01（c）-0074-04

Comparative study of modified lower abdominal median incision internal fixation and external fixation in the treatment of anterior pelvic ring fractures

LU Guoliang   PAN Yaocheng   ZOU Zeliang▲

Ward 6， Department of Orthopedics， Foshan Hospital of TCM， Guangdong Province， Foshan   528000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of modified lower abdominal median incision internal fixation and external fixation in the treatment of anterior pelvic ring fractures. Methods From June 2017 to March 2018， 80 cases with anterior pelvic ring fractures who admitted to Guangdong Province， Foshan Hospital of TCM were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into group A （n = 36） and group B （n = 44）. Group A was treated with external pelvic fixation stent， group B was treated with percutaneous nail-rod system fixation. The clinical effect， operation time， incidence of nerve injury， intraoperative blood loss， incision length， fracture healing time， visual pain analogue score （VAS） and the occurrence of complications were compared betwee two groups. Results The total effective rate of group B was higher than that of group A， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. VAS scores at 1， 3， 6 months and 12 months after surgery showed a gradually decreasing trend， and group B was lower than group A， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The operative time and incision length of group B were longer than those of group A， intraoperative blood loss was higher than that of group A， and fracture healing time of group B was shorter than that of group A， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant differences in the rate of nerve injury （P > 0.05）. There were no significant differences in the incidence of complications between two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with external pelvic fixation stent， the percutaneous nail-rod system fixation has a relatively large wound， but the fracture healing time is shorter and the nerve injury is less， which can effectively reduce the postoperative pain， improve the clinical effect， and do not increase the incidence of complications and the clinical application value is higher.

[Key words] Modified lower abdominal median incision internal fixation; External fixation; Anterior pelvic ring fracture; Comparative study

骨盆是以坚强的骨和韧带组织组成的环状结构，是连接脊柱与主要负重运动结构的重要环节[1]。骨盆前环构成骨盆前方张力弓，各个方向的暴力均可打破前方平衡致使其骨折。严重的骨盆前环骨折不仅可引起骨盆骨折，还可破坏骨盆环的稳定性，损伤骨盆周围的韧带组织及器官，致使神经损伤、腹膜炎甚至大出血，危及生命[2]。既往研究报道显示[3]，骨盆前环骨折的死亡率为5%～42%，致残率远高于死亡率，且患者预后较差。目前，无法行保守治疗的骨盆前环骨折患者通常给予骨盆外固定支架术，获得一定的临床效果，但因其术后护理不便、坐卧活动度降低、影响美观等因素，使患者耐受度差，影响满意度[4]。经皮-钉棒系统固定术作为改良下腹正中切口内固定术，是近年出现的一种新型固定于髋臼上方的内固定支架，可使解剖复位，恢复骨盆前环的生物力学稳定性[5]。现使改良下腹正中切口内固定与外固定治疗骨盆前环骨折的临床效果尚存在一定争议，本研究通过比较改良下腹正中切口内固定与外固定治疗骨盆前环骨折的临床效果，以期为临床治疗骨盆前环骨折提供数据支持，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月～2018年3月广东省佛山市中医院（以下简称“我院”）收治的骨盆前环骨折患者80例，根据手术方式的不同，将其分为A组（36例）和B组（44例），两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①有明确的外伤史，经CT或X线确诊为骨盆前环骨折;②保守治疗无效，手术指征明确;③均由同一组医师完成手术操作;④会阴部可有瘀斑，下肢长度可不等长，骨盆分离试验和挤压试验阳性;⑤同意治疗及随访方案的患者;⑥患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并凝血功能障碍者;②既往有骨盆手术史或骨折史;③合并心肝肾等脏器功能不全者;④合并恶性肿瘤者;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥合并精神疾患无法配合本次研究者。

1.2 方法

A组给予骨盆外固定支架术治疗，具体如下：局麻或全麻，患者取仰卧位，先矫正骨折部位，于髂前上棘向内下处作一切口，长2.5～3.0 cm，暴露髂前下棘，触及骼骨内外侧板后，使用钻头沿髂后上棘方向钻入5.0～6.0 cm，拧入6 mm的尚氏钉，其中钻头与躯干矢状面夹角保持30°～45°，同样的方法钻入第二枚尚氏钉，两钉相距1.0 cm。两侧髂嵴采用钢针固定夹固定，钢针固定夹和两根纵向连接杆使用多向接头固定，中端放置可伸缩横杆，顶端放置横杆，C臂机（北京万东医疗装备股份有限公司，型号：HHMC-10）透视下显示复位良好，将横杆连接处和总杆拧紧，形成梯形固定。

B组给予经皮-钉棒系统固定术治疗，具体如下：局麻或全麻，患者取仰卧位，以髂前下棘为中心沿腹股沟方向作一纵行切口，长2.0～3.0 cm，暴露髂前下棘，取股直肌止点近端作为髋臼上缘进针点，采用椎弓根开路锥在进针点开口，建立钉道，确认进针点，拧入合适的螺钉，螺钉在骨内部分至少为6 mm，骨外部分为15～50 mm，随后将横联固定于螺钉，加压器（桐庐康宇医疗器械有限公司，型号：JG100）加压固定，透视确认骨折复位良好。两组手术结束后逐层关闭手术切口，常归放置引流管，患者于术后12周进行负重锻炼。

1.3 疗效评价标准

Majeed评分系统[7]评价临床效果，评分内容包括工作、疼痛、坐立、性生活及站立等，总分100分，其中≥85分为优，>69～<85分为良，55～69分为可，<55分为差。总有效率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4观察指标

①比较两组手术时间、神经损伤发生率、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间;②术前及术后1、3、6、12个月采用视觉疼痛模拟评分（VAS）法[6]评价患者疼痛情况，VAS评分0～10分，10分表示疼痛难以忍受，0分表示无痛，分数越高，疼痛感越强;③术后12个月评价两组临床效果;④门诊复查的方式对所有患者进行为期1年的随访，记录随访期间并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;多时间点重复测量资料采用重复测量方差分析;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较

B组总有效率高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。見表2。

2.2 两组不同时间点VAS评分比较

两组组间比较、时间点比较及交互作用比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。且两组术后1、3、6、12个月VAS评分呈逐渐下降趋势，B组术后1、3、6、12个月VAS评分低于A组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.3 两组围术期情况比较

B组手术时间、切口长度长于A组，术中出血量多于A组，骨折愈合时间短于A组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组神经损伤率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4 两组并发症发生情况

A组伤口感染3例、外固定断裂1例、下肢深静脉血栓2例，并发症发生率为16.67%（6/36）;B组伤口感染2例、内固定断裂1例、下肢深静脉血栓1例，并发症发生率为9.09%（4/44）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.039，P > 0.05）。

3 讨论

骨盆是支撑、保护内脏器官的基础，可维持机体正常的稳定性和完整性，而骨盆骨折约占所有骨折的3%[8]。虽然其发生率较人体四肢及脊柱骨折发生率低，但由于其解剖结构的特殊性，骨盆骨折常合并脏器损伤及大出血，危及生命[9]。随着现代交通业、建筑业的飞速发展，人们出行次数的增加，工伤、交通事故逐渐增多，骨盆骨折的发病率日趋增多[10]。骨盆前环是由双侧耻骨、坐骨支以及耻骨联合连接构成，作为骨盆组成部分的“弱势群体”，是骨盆骨折的第一步。现临床针对骨盆前环骨折的治疗主要集中在恢复骨盆前环的稳定性和结构，若治疗不当，极易导致畸形愈合、神经损伤、慢性疼痛等[10]。因此，选择适合的治疗方法，对改善患者预后具有积极的临床意义。骨盆前环骨折治疗的主要方法包括保守治疗、外固定治疗、内固定治疗等，对于不影响骨盆稳定性的单纯骨盆前环骨折多采用保守治疗，其余均应采用外固定或内固定手术治疗以维持骨盆的稳定性[11]。骨盆外固定支架术可尽快纠正骨折移位，而经皮-钉棒系统固定术可良好地恢复骨盆结构，有助于患者早期进行功能锻炼。现临床有关上述两种手术方式尚存在一定争议。

本研究结果显示，B组总有效率高于A组（P < 0.05）。提示改良下腹正中切口内固定可促进骨折愈合，可能是因为骨盆外固定支架术极易影响术后护理和日常活动，增加腹部不适，横杆与钉道的距离降低固定强度[12];而经皮-钉棒系统固定术可以达到骨盆骨折的解剖复位并能维持复位，比外固定更稳定，便于早期康复运动，促进骨折愈合，优化治疗效果[13-14]。本研究結果显示，B组手术时间、切口长度长于A组，术中出血量多于A组，这主要是因为内固定需小切口切开复位再尝试置入螺钉，耗时较长，而外固定手术不需要切开复位，所以手术切口较小，损伤更轻[15-17]。因此，经皮-钉棒系统固定术需要在患者血流动力学稳定的状态下实施，针对生命体征不稳定的患者，出于手术时间、减小创伤以及迅速止血的考虑，应首选骨盆外固定支架术治疗。

本研究结果显示，两组术后1、3、6、12个月VAS评分呈逐渐下降趋势，且B组分数低于A组（均P < 0.05），提示与骨盆外固定支架术比较，经皮-钉棒系统固定术可有效减轻术后疼痛，主要是因为经皮-钉棒系统固定术的骨折复位质量优于骨盆外固定支架术，在获得牢靠的内固定后，增加骨盆前环和整体的稳定性，减轻因骨盆不稳定导致的疼痛，而骨盆外固定支架术需多次复位，不利于患肢功能恢复，术后痊愈相对较慢[18-20]。另外，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），可见两种术式安全性相当。由于现今有关经皮-钉棒系统固定术治疗骨盆前环骨折尚处于起步探索阶段，多为回顾性研究，且纳入病例数也偏少，后续将进行进一步的深入研究报道。

综上所述，与骨盆外固定支架术比较，经皮-钉棒系统固定术虽然创伤较大，但骨折愈合时间短，神经损伤少，可有效减轻术后疼痛，提高临床效果，且不增加并发症发生率，临床应用价值较高。

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（收稿日期：2019-09-09  本文编辑：刘明玉）

[基金项目] 广东省医学科学技术研究基金项目（B2018221）。