不同胃镜诊治时机对急诊上消化道出血患者预后的影响

孙秀丽，蒋 波，王 红，孙咏红

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGB)的病因较为复杂，常见的有胃肠黏膜炎症或溃疡、门静脉高压、长期应用非甾体类抗炎药物以及部分全身性疾病等，不同病因患者的出血量常存在较大差异，且可以影响临床治疗方案选择，故及时探明出血部位和病因具有重要的临床意义[1-2]。胃镜是目前UGB诊断和治疗的主要手段之一，但关于其应用时机还存有较大争议。有学者认为急诊胃镜检查能提高出血病因检出率，并有利于评估再出血风险和及时进行止血操作。同时也有报道显示，早期应用胃镜诊治可导致再次出血发生风险增加，目前国内外普遍推荐在出血24 h内进行为宜[3-4]。本研究主要回顾性分析不同时间行胃镜诊治UGB患者的预后情况，为进一步明确胃镜检查的合理应用时机提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年2月—2018年2月我院174例UGB患者的临床资料。①纳入标准：均符合UGB诊断标准且经辅助检查证实[5]；年龄18～80岁；均顺利完成胃镜检查和治疗；临床资料保存完整；患者及家属均知晓本研究并签署同意书。②排除标准：伴凝血功能障碍者；此前已进行介入或手术治疗者；伴其他胃镜应用相关禁忌证；孕妇或哺乳期妇女；治疗后未完成12个月随访者。根据胃镜检查时机不同分为急诊组、早期组和晚期组，出血8 h内接受胃镜检查者为急诊组共62例，其中男37例，女25例；年龄32～78(51.26±13.04)岁；血红蛋白74～138(92.35±16.84)g/L；出血8～24 h接受胃镜检查者为早期组共58例，其中男31例，女27例；年龄36～74(50.73±12.86)岁；血红蛋白79～146(93.04±16.28)g/L；出血超过24 h接受胃镜检查者为晚期组共54例，其中男30例，女24例；年龄35～76(51.94±13.07)岁；血红蛋白82～143(91.75±17.32)g/L。3组性别、年龄、血红蛋白水平等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 所有患者入院后采用常规心电监护以及对症支持治疗，建立静脉通道并对存在血流动力学改变者进行补液扩容，血压过低者可酌情给予多巴胺，待患者循环稳定后实施胃镜诊治，术前进行胃肠减压引流胃内积血并采用生理盐水冲洗以保持视野清楚，明确出血部位和严重程度，寻找病因，并给予相应镜下止血操作，包括局部注射、钛夹封闭、高频电凝止血、曲张静脉套扎、硬化剂或组织胶注射等。

1.3观察指标

1.3.1出血部位检出情况：记录3组胃镜治疗对出血部位的检出率以及所用时间，其中超过30 min没有发现出血病灶视为未检出。

1.3.2治疗效果：记录3组胃镜止血的成功率、输血量及住院时间，止血成功判断标准为胃镜下病灶出血停止，患者症状消失且生命体征平稳，3～5 d粪便隐血阴性[5]。

1.3.3并发症情况：记录3组胃镜诊治后1周内穿孔、感染及栓塞等并发症发生率及发生时间。

1.3.4再出血和死亡发生率：3组治疗后均随访12个月，再出血诊断依据为出血控制后再次发生活动性出血，出现呕血或黑便症状，同时收缩压下降>20 mmHg或心率增加>20/min，血红蛋白减少>30 g/L，胃镜检查显示原发病灶或边缘出血[5]。

2 结果

2.1出血原因和出血位置情况比较 3组的出血原因和出血位置比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组UGB患者出血原因和出血位置比较[例(%)]

注：急诊组为出血8 h内接受胃镜检查者，早期组为出血8～24 h接受胃镜检查者，晚期组为出血超过24 h接受胃镜检查者；UGB为上消化道出血

2.2出血检出率及检出时间比较 3组出血检出率和检出时间差异显著，其中急诊组检出率高于早期组和晚期组，检出时间低于早期组和晚期组，早期组检出时间低于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。早期组和晚期组检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3治疗效果比较 3组的止血成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。但3组的输血量和住院时间比较差异显著，其中急诊组输血量和住院时间低于早期组和晚期组，早期组输血量和住院时间低于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 3组UGB患者出血检出率及检出时间比较

注：急诊组为出血8 h内接受胃镜检查者，早期组为出血8～24 h接受胃镜检查者，晚期组为出血超过24 h接受胃镜检查者；UGB为上消化道出血；与急诊组比较，aP<0.05；与早期组比较，cP<0.05

表3 3组UGB患者的治疗效果比较

注：急诊组为出血8 h内接受胃镜检查者，早期组为出血8～24 h接受胃镜检查者，晚期组为出血超过24 h接受胃镜检查者；UGB为上消化道出血；与急诊组比较，aP<0.05；与早期组比较，cP<0.05

2.4并发症、再出血及死亡情况比较 3组并发症和死亡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。急诊组再出血发生率低于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。早期组再出血发生率与急诊组和晚期组相比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组UGB患者并发症、再出血及死亡情况比较[例(%)]

注：急诊组为出血8 h内接受胃镜检查者，早期组为出血8～24 h接受胃镜检查者，晚期组为出血超过24 h接受胃镜检查者；UGB为上消化道出血；与急诊组比较，aP<0.05

3 讨论

UGB是临床常见胃肠道急性病变，在我国发病率为(50～150)/10万，且随着人们生活方式的改变和不良饮食习惯呈明显上升趋势，患者主要表现为呕血或黑便，反复发作或出血量过多可导致贫血或周围循环衰竭等急慢性并发症，病死率为8%～13.7%，严重影响患者的身心健康和生活质量[6-7]。胃镜检查不仅能够快速定位出血灶，明确出血原因，同时可给予电凝、血管栓塞以及喷洒或注射止血药物等措施进行止血治疗，具有简便快速，安全可靠等优势，可有效缩短救治时间并改善患者预后[8]。

由于UGB病因和患者基础健康状态不同，出血部位和出血量均存在明显差异，本研究样本出血原因主要为消化道溃疡和食管胃底静脉曲张，出血部位超过50%发生于十二指肠，与既往文献报道结果较为一致[9-10]。本研究分析不同时间胃镜检查对出血病灶检出结果显示，出血8 h内检出率为可达85.48%，而出血8～24 h和超过24h的检出率分别为67.24%和64.81%，表明于出血8 h内行急诊胃镜检查有利于发现病灶并减少检出所用时间，可为快速开展后续止血治疗创造有利条件，其原因为本研究中多数患者为溃疡破裂出血，出血灶可以自行愈合或变小，随着出血时间延长发现病灶的难度会逐渐增大，故而导致出血8 h后检出率降低且检查时间明显增加。赵雅莹等[11]对78例肝硬化合并UGB患者进行研究显示，胃镜检查时间是影响出血灶检出率的重要因素，出血后6 h和6～12 h急诊胃镜检查对提高检出率具有明显优势，因此出血后及早行急诊胃镜检查有利于提高UGB患者出血灶检出率。

由于病情凶险且进展迅速，及时诊治是改善UGB预后的关键，其中胃镜下止血是现阶段的首选治疗方案，尽管过早干预可能增加再次出血风险且可能降低活动性出血灶检出率，但多数学者认为早期胃镜诊治有利于提升止血成功率，尤其是对出血量较大的患者可有效减少出血量并改善预后[12-14]。朱玥姝[15]研究发现，出血8 h内行胃镜下止血治疗可明显缩短出血时间，促进患者症状、体征和相关实验室指标恢复正常。本研究中3组的胃镜下止血成功率未见明显差异，但出血8 h内进行检查患者的输血量和住院时间均明显减少，可见及早检查和止血可减少出血量，从而降低输血概率，不仅可提升患者康复速度，同时还节约医疗资源，与黄越前和符业阳[16]报道结果相一致。曹燕玺等[17]回顾性分析130例急诊UGB患者临床资料发现，24 h急诊胃镜检查再出血率较择期检查明显降低，但对患者并发症和病死率无明显影响。本研究结果显示，急诊组再出血发生率明显低于晚期组，表明出血8 h内胃镜检查有利于减少再出血发生，其原因与早期胃镜检查对病灶和病因检出率较高有关，出血24 h行胃镜检查可能存在部分出血灶自行愈合而造成漏检的情况，故治疗后再次出血的风险较高。本研究中3组的并发症和死亡发生率均无明显差异，主要是因为8 h后行胃镜检查的患者虽然出血量和再次出血可能性较大，但在现有医疗条件干预下较少因消化道出血而导致死亡，且胃镜下止血虽然效果确切，但无法从根本上解除导致出血的病因，故对并发症和死亡发生率影响较小[18]。

综上所述，UGB患者出血8 h内行胃镜诊治可提升出血灶检出率和止血效果，减少输血操作、住院时间和再出血发生率，有利于UGB患者身心健康。