VTQ技术在精索静脉曲张不育患者睾丸容积、组织硬度及精液质量中的应用价值

鲁可权 李子良 程香玲 刘小平 陈 晨 宋创锋

徐州医科大学附属淮海医院(221004)

精索静脉曲张(VC)好发于青壮年男性，可伴睾丸萎缩和精子生成障碍而导致男性不育[1]。声触诊组织量化(VTQ)为超声弹性成像较成熟技术，通过计算横向剪切波速度(SWV)对受检组织弹性硬度定量分析[2]。该技术因无创且操作简便已在肝脏、肾脏、乳腺以及甲状腺病变诊断及良恶性病变鉴别中广泛应用[3]。目前，国内外对VTQ技术应用于睾丸组织硬度检测报道较少。本对VTQ技术测定睾丸组织质地，从而反映睾丸生精功能及组织损伤程度的临床效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年11月-2019年11月本院生殖中心不孕不育男科收治的120例不育患者。纳入标准：①22～45岁；②不孕不育史≥1年；③≥2次精液检查均提示精子浓度和精子活力降低；④因VC且仅存在左侧病变。排除标准：①合并睾丸恶性肿瘤、睾丸附睾炎等影响精子质量和睾丸及阴囊硬度改变疾病；②先天性睾丸畸形、睾丸鞘膜积液；③既往睾丸外伤或疝气手术史。根据精索静脉曲张程度VC分级：休息或用力屏气后均无症状，超声检查可发现曲张静脉提示亚临床；用力屏气后可摸到曲张静脉提示Ⅰ级；外观正常但触诊时可摸到曲张静脉提示Ⅱ级；视诊即可见曲张静脉提示Ⅲ级。同期本院体检且超声和精液检查正常男性为对照组。本研究经医院伦理会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2 常规超声及VTQ检查

采用德国西门子公司生产的全身应用超高端彩超(ACUSON S2000)，高频线阵B超探头。研究对象取平卧位充分暴露阴囊；探头频率4～9MHz，依次扫查双侧睾丸、附睾、精索静脉，观察平静呼吸和用力屏气时精索静脉曲张及返流情况，测量双侧睾丸体积；常规检查完毕后，启动VTQ操作按钮，将取样框移至感兴趣区域，待图像稳定后，测定双侧睾丸组织上、中、下极SWV值，每个部位测定3次，取9个测值均值作为该侧睾丸组织SWV值。所有操作均有同一影像学医师完成，结果由2名临床医师共同评估统一结果。

1.3 精液质量检查

禁欲1周后自慰法收集精液，利用全自动精液质量计算机辅助分析系统(西班牙SCA SCOPE)检测精子浓度和精子活力。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

病例组120例，年龄(28.4±4.1)岁(22～42岁)，VC分级分别为亚临床(24例)、Ⅰ级(26例)、Ⅱ级(32例)、Ⅲ级(38例)。对照组32例，年龄(27.9±5.3)岁(22～38岁)。两组年龄无差异(P>0.05)。

2.2 各组精液质量

病例组患者精子浓度和精子活力小于对照组，且不同精索静脉曲张程度患者精子浓度和精子活力有差异(P<0.05)。见表1。

2.3 各组睾丸体积

病例组患者左侧睾丸体积小于对照组，且不同精索静脉曲张程度患者左侧睾丸体积有差异，左侧体积小于右侧；Ⅱ级和Ⅲ级患者右侧睾丸体积小于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.4 各组睾丸组织硬度SWV值

病例组患者左侧睾丸组织硬度SWV值低于对照组、也低于本组右侧(P<0.05)，且Ⅱ级和Ⅲ级患者左侧SWV值低于亚临床和Ⅰ级患者，右侧SWV值低于对照组和亚临床患者(均P<0.05)。见表1。

表1 各组检查结果

2.5 睾丸组织硬度SWV值与精液质量和睾丸体积相关性分析

睾丸组织硬度SWV值与精子浓度(r=0.614，P<0.001)、精子活力(r=0.523，P=0.002)和睾丸体积(r=0.687，P<0.001)呈正相关(P<0.05)。

3 讨论

VC是由精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长和迂曲引起的血管病变，以左侧精索静脉曲张多见[4]。一般以患侧阴囊增大伴坠胀感、隐痛为主要临床症状[5]。在原发性不育男性患者中占30%～40%，继发性不育男性患者中达70%以上[6]。睾丸体积和质地与男性精液质量及其生殖激素水平有关，对评估睾丸损伤程度和男性生育力具有临床意义[7]。临床上睾丸的检查方法包括触诊、活检和影像学检查。触诊受操作者水平和主观评价影响较大，准确性存在争议。活检属有创性检查可增加感染、阴囊血肿等风险，且单次检查难以全面评估睾丸生精功能[8]。CT和MRI检查费用高、操作复杂。与CT和MRI比较，多普勒超声在诊断睾丸病变上具有更高的准确性、可重复性[9]。Dede等[10]利用声辐射力脉冲(ARFI)技术评估VC不育患者和正常成年男性睾丸组织弹性发现，精索静脉曲张程度与睾丸弹性呈负相关，ARFI成像有助于确定精索静脉曲张对睾丸结构的早期损害，提示有望通过测量睾丸组织弹性评估睾丸生精功能及睾丸结构。VTQ为超声弹性成像较成熟技术，因此本研究将VTQ应用于评估VC不育患者，探讨VTQ测量的SWV值定量评估患者睾丸容积、组织硬度及精液质量的价值。

精子浓度和精子活力为临床评估睾丸生精功能实验室检查指标。VC与少精子症存在明确关系，表现为精子浓度和精子活力降低[11]。本研究病例组患者精子浓度和精子活力小于对照组且随病情加重而降低，与精索静脉曲张导致睾丸血液循环障碍有关。睾丸体积取决于曲细精管长度和数量。VC不育症患者可出现睾丸萎缩，表现为患侧睾丸体积减小影响精液排出和精子生成[12]。本研究纳入对象均为左侧VC不育患者，结果显示，患者左侧睾丸体积小于对照组且小于右侧，与以往研究一致[13]。病例组Ⅱ级和Ⅲ级患者右侧睾丸体积小于对照组，提示当左侧精索静脉曲张程度达Ⅱ级以上时可累及健侧。男科学中常将睾丸质地和体积作为生育力的评价指标。发生VC时，睾丸微环境障碍可导致睾丸生精上皮变薄、生精细胞坏死、睾丸间质细胞增殖、间质胶原纤维大量沉积引起睾丸体积和质地改变[14]。SWV值为VTQ计算的定量指标，越大提示所测区域组织硬度大弹性小。睾丸正常时触诊呈中等硬度，反映了睾丸内张力。关星等[15]分析行显微精索静脉结扎手术患者阻断输精管动脉前后弹性超声及超声造影值，发现阻断输精管动脉后，跨白膜区域及睾丸内部睾丸硬度可减小。本研究结果显示，病例组患者左侧睾丸组织硬度SWV值低于对照组，Ⅱ级、Ⅲ级患者左侧睾丸组织硬度SWV值低于亚临床患者，右侧睾丸组织硬度SWV值低于对照组和亚临床组。提示左侧VC不育症患者左侧睾丸组织硬度减小质地软，随着精索静脉曲张程度加重睾丸硬度越小，且累及右侧睾丸进一步降低生精功能，与张天义等[16]结果一致。相关性分析，睾丸组织硬度SWV值与精子浓度、精子活力和睾丸体积呈正相关，睾丸质地与生精功能和睾丸损伤存在相关性，提示VTQ技术测定的睾丸组织硬度SWV值可能成为评估VC不育患者精液质量和睾丸组织损伤的间接指标。

综上所述，VTQ技术测定的睾丸SWV值有望成为评估VC不育患者睾丸容积、组织硬度及精液质量的间接指标。