非产时完整母胎动态心电图监测对胎儿窘迫的预测价值

张 艳 张之霞

河南省新乡市第一人民医院(453000)

胎儿监测是评估胎儿宫内状况和及时发现胎儿宫内窘迫的重要手段，在减少新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)等方面具有重要作用。电子胎心监护(EFM)是目前临床应用最多的胎儿监测手段，但易受孕妇体位、肥胖、胎儿位置及宫缩等因素影响，且其参数非量化，依靠医生凭经验判读，具有较强的主观性，往往难以精准评估胎儿的宫内状况，有较高假阳性率[1]。近年来，以经腹胎儿心电技术(FECG)为基础的母胎动态心电图心率监测(母胎Holter监测)的应用，使胎儿监测具有量化性、可靠性和准确性，更有利于胎儿宫内情况的分析[2]。本研究分析了106例非产时完整母胎Holter监测数据特征，探讨其对胎儿窘迫的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018年1月-2019年10月本院产前检查并住院分娩的孕妇106例为研究对象。纳入标准：①单胎、头位妊娠；②孕周37～41周+6；③具有完整的非产时母胎Holter监测数据，监测时间≥14h；④胎儿心电信号参数记录质量(RQ)≥60%；⑤临床资料完整；⑥孕妇及其家属均知情且签署知情同意书。排除标准：①多胎妊娠孕妇；②诊断为胎儿畸形、宫内感染者；③胎儿心电信号RQ<60%者。研究设计经医院伦理学委员会审核批准通过。

1.2 监测方法

1.2.1分组方法所有孕妇根据是否具有高危因素分为高危组(n=50)与低危组(n=56)，高危因素包括妊娠期高血压疾病(HDCP)、妊娠期糖尿病(GDM)、胎儿宫内生长受限(FGR)、胎膜早破等，诊断参照有关文献[3]。根据是否为可疑胎儿窘迫分为可疑组(n=38)与正常组(n=68)，可疑胎儿窘迫判定标准：胎心基线率<100次/min，基线变异≤5次/min，同时存在频繁晚期减速或重度变异减速(<70次/min且持续60s以上)；或经胎心监护显示异常并伴有Ⅲ度羊水胎粪污染[3-4]。

1.2.2Holter监测孕妇均接受以FECG技术为基础的母胎Holter监测(Monica AN 24 胎儿监护仪，英国 Monica Healthcare 公司)，根据产品说明书将5个电极片安装于孕妇腹部以捕捉心电信号，走纸速度1cm/min。非产时监测为分娩前1周内监测1次，持续监护时间≥14h，获取监护仪中心电图型参数。

1.2.3Holter监测图形参数数据分析采用胎儿Holter监测仪匹配分析软件进行数据分析，包括：①胎儿心率基线值(BFHR)：无胎动、宫缩情况下连续监测≥10min的平均胎心率，正常值为110～160次/min[5]。②胎儿心率加速次数(LA)：胎儿心率暂时增加至>15 bpm且维持>15s加速为1次。③胎儿心率短变异(STV)：每次胎心搏动至下次胎心搏动的瞬时胎心率变化，即两个相邻胎心搏动的胎心率差值。④胎儿心率低变异周期所占比例(PELV)：连 续≥5min时间内每分钟胎儿心动周期间隔≤30ms的时间占总监护时间比。⑤胎儿心率高变异周期所占比例(PEHV)：连续≥5min内每分钟胎儿心动周期间隔>30ms的时间占总监护时间比。⑥加速力(AC)：心率调节过程中，交感神经缩短较慢心动周期的能力，按照相位整序信号平均技术(PRSA)[6]进行计算，AC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×0.25，X表示心率加速点相应心动周期值。⑦减速力(DC)：心率调节过程中，迷走神经调节较快心动周期的能力。采用PRSA进行计算，DC(ms)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×0.25，X表示心率减速点相应心动周期值。(AC/DC)：交感神经与迷走神经调节能力比。

1.3 产后随访

胎儿娩出后采集脐动脉血送检脐血动脉血气指标，测定pH、动脉血氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)。随访至产后评价新生儿Apgar评分，分别于出生后1min、5min、10min评价1次，如出生后10min仍未恢复正常，则继续每5min评价1次至产后30min。统计新生儿窒息发生情况，即Apgar评分<7分率[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 高危因素与一般特征及Holter监测参数

本组共50例具有高危因素，包括9例HDCP，17例GDM，8例FGR，16例胎膜早破。余为低危组。两组年龄、分娩孕周、产程时间、新生儿出生体重、1min Apgar评分、可疑胎儿窘迫率(20例，40.0%)(18例，32.1%)、BFHR、LA、STV、PEHV、AC、DC、AC/DC值比较等均无差异(P>0.05)，高危组的PELV高于低危组(P<0.05)。见表1。

表1 高危因素与一般特征及Holter监测参数

2.2 胎儿窘迫发生与一般特征及Holter监测参数

可疑窘迫孕妇与正常孕妇的年龄、分娩孕周、产程时间、新生出生体重、1min Apgar评分、BFHR、AC、DC、AC/DC值比较均无差异(P>0.05)，但LA、STV、PEHV等可疑窘迫孕妇低于正常孕妇，PELV高于正常孕妇(P<0.05)。见表2。

表2 胎儿窘迫与一般特征及Holter监测参数

2.3 非产时Holter监测参数预测胎儿窘迫

ROC曲线分析显示，LA、STV、PELV、PEHV预测胎儿窘迫的AUC在0.60～0.90，准确性尚可，敏感性相对较高，且LA、STV预测价值较高(P<0.05)。见表3及图1(1723页)。

表3 产时Holter监测参数对胎儿窘迫的预测价值

2.4 新生儿窒息发生及Holter监测参数诊断价值

106例胎儿中28例最终诊断为新生儿窒息，实际发生率为26.4%。根据Holter监测参数最佳截断值结合新生儿动脉血气参数准确诊断新生儿窒息25例，其中，22例真阳性，3例假阳性，6例假阴性。预测敏感性78.6%(22/28)，特异性96.2%(75/78)，阳性预测值88.0%(22/25)，阴性预测值92.6%(75/81)。发生新生儿窒息者pH、PaO2低于非窒息者，PaCO2高于非窒息者(P<0.05)。见表4。

表4 窒息与新生儿动脉血气分析指标

3 讨论

EFM作为胎儿监护的重要手段临床应用已久，但缺乏量化性、客观性，易受母体活动、肥胖度等多因素影响，假阳性率较高。母胎 Holter监护是一种新型监护技术，通过提取胎儿心电信号的RR间期进行胎心率计算，具有较高的信号捕捉率以及精确性，且能分离和处理信号，可减少母体心率、动脉搏动、宫缩等对胎心率信号的干扰，从而降低误判风险[7]。有临床研究显示，传统EFM中母胎心率混效率约为母胎Holter监测的20倍，而Holter监测不易出现母儿心率混合问题，能够直接获取胎儿心电信号及相关参数，方便、快捷、量化评估胎儿心率变化，数据准确性高，较接近内监测结果[8]。由于Holter监测不易产生母胎心率混合，且便携式设计较大程度地减少了孕妇体位、活动限制，避免了传统EFM不便在夜间、活动下监测的问题，可连续采集24h胎心率信号，更有利于动态评价胎儿心率变化。监测信号捕捉及提取几乎不受孕妇体型的影响，在肥胖孕妇中应用较传统EFM更具价值[9]。在产程中应用母胎Holter 监护能够获得较准确的胎心率信号，减少母胎心率混合[10]。但关于非产时母胎Holter监测的价值尤其是对胎儿窘迫的预测价值仍缺乏充分证据支持。

胎心变异是评价胎儿宫内状态的重要参数，包括STV与长变异，主要受胎儿中枢神经系统的调控。STV代表胎儿的瞬时心率变化，检测STV变化有助于胎儿中枢神经系统活动或低氧状态等的判断[11]。母胎 Holter 监护能够精确计算STV而客观评价胎心变异情况，STV值越低则胎儿酸中毒或胎儿窘迫的发生风险越高，且其预测价值优于长变异[12]。有研究显示，STV降低与胎儿不良结局发生率具有正相关性[13]。本研究结果显示，高危组与低危组的STV值比较虽无差异，但高危组仍表现出升高趋势，可能是由于高危因素的存在导致胎儿低氧，导致全身血流代偿性重新分布，刺激代偿性中枢机能兴奋，导致STV轻度升高。BFHR也是临床评价胎心率变化的常用指标，其下降多提示迷走神经功能相对升高所致，或胎儿适应胎盘功能下降所致[14]。本研究中，高危和低危组之间、可疑窘迫与正常组之间的BFHR均处于正常范围内，组间比较无差异，考虑与研究样本较少等有关。但可疑胎儿窘迫组STV低于正常组，提示STV变化可能与高危因素(HDCP、GDM、FGR、胎膜早破)无直接相关性，而与胎儿窘迫有关。

PEHV与PELV是评价胎儿活跃-安静睡眠周期胎心率变异的主要指标，随着孕周的增加呈现PEHV升高和PELV降低[15]。临床研究发现，在STV相同的情况下，孕28～40周代谢性酸中毒、慢性低氧血症胎儿的PELV值明显高于健康胎儿[16]。本研究中，高危组的PELV高于低危组，但PEHV并未见明显差异。而在可疑胎儿窘迫组中PELV高于正常组，PEHV低于正常组。推测PELV升高及PEHV降低与胎儿窘迫的发生有关，但与高危妊娠的关系还有待进一步验证。

LA是评价孕晚期胎心率的重要指标。马莹等[17]研究显示，EFM无应激试验(NST)无反应型胎儿的Holter参数STV、LA均明显低于反应型，且胎儿的DC与BFHR具有显著负相关性，提示Holter监测STV及LA等可能对胎儿窘迫有一定预测价值。本研究中，高危因素产妇LA未见变化，但可疑胎儿窘迫组的LA低于正常胎儿组，可能是由于胎儿储备相对较少或自主神经张力较低等所致。

AC与DC是评价胎儿自主神经张力的重要指标，利用母胎Holter检测技术可获取AC及DC值，评价胎儿的自主神经系统调节功能，从而评价胎儿宫内情况，但国内研究较少[18]。国外研究显示，早期低氧反应可导致迷走神经兴奋性增强，引起心率下降及DC值升高，而持续性低氧状态可导致脑血管自主调节功能下降，DC值又可逐步下降[19]。DC正常或轻度升高提示迷走神经的保护性效应较强，DC持续下降或AC/DC升高提示迷走神经的兴奋性降低，保护性作用下降，胎儿窘迫或新生儿窒息的发生风险升高。田宁等[20]研究显示，AC、DC、AC/DC值与HDCP、GDM、FGR、胎膜早破等并无相关，但与胎儿窘迫有关。本研究结果显示，高危因素孕妇AC、DC、AC/DC未见差异性变化，可疑胎儿窘迫与正常胎儿者AC、DC也未见差异，但可疑胎儿窘迫组表现出下降趋势，考虑为低氧血症等状态下，胎儿的自主神经系统发育落后于正常胎儿，且迷走神经调节能力下降，但需大样本研究加以论证。

为进一步明确Holter监测参数对胎儿窘迫的预测价值，本研究ROC曲线评价结果显示，STV、LA对胎儿窘迫的预测敏感性尚可，但特异度不高，考虑为母胎Holter监测中细微的变异或变异缺失可能与胎儿自主神经发育差异等因素有关，而并非单纯与胎儿窘迫有关。PEHV对胎儿窘迫的预测特异性均优于STV、 LA、PELV，预测敏感度PELV优于PEHV，仍需进一步扩大样本研究论证。但根据临床最终诊断结果，采用Holter监测参数的最佳截断值作为诊断标准结合新生儿动脉血气参数，对新生儿窒息的实际诊断效能尚可，敏感性及特异性分别达78.6%、96.2%，具有一定临床价值。

综上所述，非产时完整母胎Holter监测能够持续、量化评估胎儿心率变化，STV、LA、PELV及PEHV等参数对胎儿窘迫的发生有一定预测价值，且具一定诊断效能。但与高危妊娠的关系仍有待研究。由于母胎Holter监测技术在国内产科临床应用时间尚短，且本研究样本量较小，其在非产时胎儿中的变化特点、趋势及与胎儿窘迫、高危妊娠不良结局的关系仍需更多大样本研究证实。