人工流产史对初次分娩结局的影响

李 萍 吴慧丽 孙 佳 董白桦

1.山东第一医科大学第二附属医院(271000)2. 山东大学齐鲁医院

近年来，由于生育观念的改变以及生活压力的增加，要求人工流产的女性尤其是未生育女性数量呈增加趋势，但不管哪种人工流产方式都是对女性正常生理妊娠过程的骤间人为阻断，对妇女的身心健康尤其是生殖功能都会带来一定程度的不良影响。 本研究分析有人工流产史的初次分娩孕妇的妊娠结局，从而总结人工流产史是否增加初次分娩发生早产、低出生体重儿和小于胎龄儿的风险。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集自2015年1月—2017年12月在本院分娩的初产妇4441例临床资料。纳入标准：在本院分娩的健康单胎妊娠初产妇，孕周≥28周。排除标准：①妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、系统性红斑狼疮等妊娠合并症；②孕周<28周的自然流产者； ③既往有稽留流产、异位妊娠病史；④既往有≥12周终止妊娠史；⑤合并宫颈机能不全；⑥ 合并双子宫、单角子宫、纵膈子宫等生殖器官发育不良及生殖道炎症感染患者；⑦临床资料不全者。

1.2 研究方法

记录研究对象的基本情况，录入电脑建立数据库。早产是指妊娠≥28周但<37周分娩者；低出生体重儿是指出生体重<2500g的新生儿[1]；小于胎龄儿是指出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数,并根据朱丽等[2]2015年制定的中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值确定小于胎龄儿范围。将全部研究对象按照是否有人工流产史分为两组，分析初产妇女的早产、小于胎龄儿、低出生体重与有无人工流产史的关系。该研究获得本院的伦理委员会通过。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

共收集到2015年1月—2017年12月本院登记数据库分娩妇女11 794例， 最终4441例符合纳入标准。3416例初次妊娠者中，早产170例(4.98%)，小于胎龄儿192例(5.62%)，低出生体重儿155例(4.54%)；1025例有人工流产史者中，早产73例(7.12%)；小于胎龄儿70例(6.83%)，低出生体重儿66例(6.44%)。

2.2 早产

4441例研究对象中足月产儿4198例(94.53%)，早产儿243 例(5.47%)。孕前体质指数(BMI)、产前检查次数、末次流产距本次妊娠时间、患有妊娠期高血压疾病，早产组与足月产组无差异(P>0.05)；年龄、人工流产史、人工流产次数、孕期体重增长、学历、妊娠期糖尿病在早产组与足月产组有差异(P<0.05)见表1。将年龄、人工流产史、人工流产次数、孕期体重增长、学历、患妊娠期糖尿病及患妊娠期高血压疾病也纳入多因素分析。logistic回归结果显示，人工流产史、人工流产次数不是早产发生的独立危险因素。见表2。

表1 不同分娩及新生儿产妇临床特征分析[例(%)]

临床特征 分娩足月产(n=4229)早产(n=212)χ2/P胎龄正常组(n=4249)小于组(n=192)χ2/P出生儿体重正常组(n=4268)低出生组(n=173)χ2/P人工流产(次)12.155/0.0168.136/0.0878.136/0.087 1508(12.1)44(18.1)512(12.1)40(18.1)512(12.1)40(18.1) 2314(7.5)16(6.6)312(7.4)17(7.7)312(7.4)17(7.7) 380(1.9)8(3.3)83(2.0)5(2.3)83(2.0)5(2.3) 450(1.2)5(2.1)51(1.2)4(1.8)51(1.2)4(1.8)

表2 早产危险因素的多因素分析

2.3 小于胎龄儿

4441例研究对象正常胎龄儿4211例(94.82%)，小于胎龄儿230 例(5.18%)。年龄、孕前体质量指数、学历、人工流产次数、末次流产距本次妊娠时间、产前检查次数、孕期体重增长，正常胎龄儿组与小于胎龄儿组均无差异(P>0.05)。人工流产史、患妊娠期糖尿病、患妊娠期高血压疾病在正常胎龄儿组与小于胎龄儿组有差异(P<0.05)，见表1。将人工流产史、患妊娠期高血压疾病、患妊娠期糖尿以及孕期体重增长纳入多因素分析。logistic回归结果显示，人工流产史是发生小于胎龄儿的独立危险因素。见表3。

表3 小于胎龄儿危险因素的多因素分析

2.4 低出生体重儿

4441例研究对象正常体重儿4222例(95.07%)，低出生体重儿219 例(4.93%)。经卡方检验，孕前体质量指数、人工流产次数、末次人工流产距本次妊娠时间、产前检查次数、患妊娠期糖尿病、患妊娠期高血压疾病在正常出生体重儿组与低出生体重儿组无差异(P>0.05)，年龄、学历、孕期体重增长、人工流产史在正常出生体重儿组与低出生体重儿组中有差异(P<0.05)，见表1。将年龄、学历、孕期体重增长及人工流产史纳入多因素分析。logistic回归结果显示，人工流产史是低出生体重儿发生的独立危险因素。见表4。

表4 低出生体重儿危险因素的多因素分析

3 讨论

近年有国外文献[3-4]报道，既往流产经历与日后妊娠发生早产、分娩低出生体重儿及小于胎龄儿可能相关，国内发表文献基本都为综述类文献[5]，且流产史并未排除稽留流产或自然流产。笔者认为，这些不良妊娠的发生往往是与母亲的基础健康状态存在一定的相关性，而这些因素也会对日后妊娠分娩不良结局造成一定影响，故本研究将因稽留流产行人工流产术的病例以及比较常见造成稽留流产的母体合并症作为排除标准之一，减少了因母体基础状态不佳而造成不良妊娠结局的混杂因素。另外，为排除之前大月份流产史及分娩经历对日后再次妊娠分娩结局的影响，只将初次分娩女性即初产妇纳入研究范围。

本研究发现，人工流产经历并不增加初次分娩早产风险，且以往人工流产次数也与初次分娩早产的发生风险无关。与国外一些研究结论存在差异，Makhlouf等[6]的研究显示，之前有1次人工流产史女性，日后发生早产的风险增加(OR=1.4，95%CI 1.0～1.9)，日后发生未足月胎膜早破的风险也增加(OR=2.0，95%CI 1.4～3.0)。另有一篇关于人工流产增加早产风险的meta分析中纳入的文章是将孕龄>24周且<28周纳入到了早产范畴[7]；而另有两篇文章也得出结论，既往流产经历明显增加再次妊娠早产风险，但这两篇文章同样将早产根据孕周不同划分为了>28周早产和<28周的极早产[8-9]，结论中所说流产经历增加早产风险,实际上是增加<28周极早产风险，而目前我国对早产定义的下限是≥28周，本研究纳入的研究对象也是孕周≥28周的分娩女性，因此考虑可能是本研究得出人工流产经历与早产发生风险不相关的原因之一。

本研究发现，既往人工流产史增加初次分娩小于胎龄儿风险。不论哪种人工流产方式，均是给予外源性措施，使妊娠物自宫壁剥离，这与正常月经周期的子宫内膜剥脱不同，其后子宫内膜的修复也不同于平时月经周期中子宫内膜的增生修复。近年有研究报道,子宫内膜损伤后,子宫内膜及其局部的肌层细胞因子表达会出现异常，如成纤维细胞生长因子的表达异常增加,以及纤维蛋白溶解酶原活化因子及纤维蛋白溶解酶原抑制因子平衡失调,损伤部位的纤维蛋白不能被分解，导致子宫内膜甚至子宫肌层局部的纤维化，该情况的出现可能会影响受精卵着床，在受精卵着床后可能导致子宫内膜螺旋小动脉重铸不足，从而影响胎盘对胎儿血供、氧供及营养成分供给,导致胎儿宫内生长迟缓,增加小于胎龄儿的可能[10]。

本研究发现，既往人工流产史增加初次分娩低出生体重儿风险，Brown等[11]和Situ等[12]的研究均认为，既往流产经历增加低出生体重儿发生风险。Klemetti等[8]的研究与本研究设计思路基本相同，该研究的研究对象亦为既往有人工流产史的初次单胎分娩女性，并且将自然流产、稽留流产及异位妊娠史选作混杂因素之一纳入研究。不同点在于其研究地点在芬兰，文献中没有标明研究对象人种的差异，这也许是造成与本研究结论不一致的原因：该研究认为低出生体重儿发生风险增加结论仅在人工流产次数≥3次者中出现，而本研究发现，初次分娩低出生体重新生儿的风险并不随人工流产次数增加而增加。也有其他研究认为孕次及产次是影响妊娠分娩结局的非常重要因素，比如Bhattacharya等[13]研究发现，首次妊娠较第2次妊娠分娩低体重儿、早产儿及其他不良妊娠结局的风险要高。从以上现有研究结论来看，目前关于流产史与低出生体重儿的关系，各家研究尚无统一意见，考虑可能与选取研究对象人种、既往孕产史、既往疾病史等一般情况不同有一定关系。