改良立体定向软通道微创穿刺引流术对高血压壳核脑出血术后神经功能及日常生活能力的影响

高血压脑出血是高血压最严重并发症之一，50～60岁中老年人为多发群体，且男性发病率相对高于女性，近年来，随着老龄化进程加剧，高血压性脑出血病人逐渐增多，加之生活方式、饮食结构改变，呈年轻化趋势发展[1-3]。基底节区壳核是高血压脑出血常见出血部位，其被内囊后肢分隔，下行运动纤维、深行感觉纤维及视辐射穿行其中外侧，脑出血后血肿压迫上述纤维可导致对侧感觉及运动功能障碍，故高血压壳核脑出血(hypertensive putamen hemorrhage，HPH)不仅对病人生命安全造成威胁，亦致使其生活质量明显下降[4]。临床合理治疗、早期清除颅内血肿对降低病死率、减轻神经功能缺损、减少复发具有重要意义。传统开颅血肿清除术对机体损伤大，并发症多，且病人难以耐受，不利于预后改善。近年来，随微创理念普及，微侵袭治疗技术发展，微创穿刺引流术因具操作简便，可迅速解除血肿占位效应，能更好地保留神经功能等显著优势，逐渐成为临床治疗高血压脑出血的重要手段[5-7]。由于壳核出血病人血肿多呈肾形形态，血肿左右径窄、前后径长，导致常规引流术难以对血肿进行充分抽吸与引流，故寻找一种更为安全有效的微创术式成为临床神经外科医生致力研究的重要课题。本研究报道改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗43例HPH病人的临床疗效如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取我院2015年5月—2017年5月收治的86例HPH病人，根据不同术式分为两组，各43例。观察组，男25例，女18例，年龄39～78(62.14±15.36)岁。对照组，男23例，女20例，年龄40～79(62.37±16.08)岁。本研究经医院伦理协会审核同意，且两组性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 入组病人均符合《神经病学》[8]中高血压脑出血相关诊断标准，经头颅CT或磁共振(MRI)证实为基底节区壳核出血；无手术禁忌证；病人家属知晓本研究并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并脑疝或破入脑室者；合并其他类型脑出血；发病时间>24 h；合并心、肺功能不全或严重内科疾病。

1.4 方法 对照组行经颞硬通道微创穿刺引流术：①取仰卧位且头偏向健侧，经头颅CT观察后，以血肿最大层面中心为穿刺点，穿刺深度为穿刺点与血肿中心间距离；②随后进行常规消毒铺巾，实施局部浸润麻醉，以血肿深度为标准，选择适当一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行垂直穿刺，并辅以电钻；③将颅骨、硬脑膜快速穿透后，取下钻头并插入针芯，推送至血肿中心，连接侧管及粉碎器；④使用10 mL注射器回抽暗红色未凝陈旧血，若抽出新鲜血液，提示血肿腔内存在活动性出血，停止抽吸，使用0.05%去甲肾上腺素冷冻生理盐水进行反复冲洗；⑤连接三通阀及一次性引流袋，无活动性出血者经三通阀侧臂将制备好的尿激酶溶液[(2～4)×105U尿激酶溶于3 mL生理盐水]注入，4 h后开通三通阀引流，有活动性出血者经三通阀侧臂将3 mL 0.05%去甲肾上腺素冰冻生理盐水注入，1～2 h后注入尿激酶溶液，4 h后引流。

观察组行改良立体定向软通道微创穿刺引流术：①取仰卧位，经头颅CT观察后，穿刺面选择血肿最大层面，于头皮划出最大长轴线，将其与同侧前额头皮中线旁开1.5～2.0 cm左右位置垂直线交点作为穿刺点；②避开上矢状窦及额窦，对穿刺点至血肿远端距离进行测量，确定穿刺深度，穿刺路径与方向以血肿最大长轴为参照；③常规消毒铺巾，行局部浸润麻醉，将头皮、颅骨外板以三棱锥打开，使用手钻钻透颅骨后，以三棱锥快速刺破硬脑膜；④在导引钢针引导下，将14 F优质硅胶管沿预定穿刺路径与方向置入血肿腔远端，使用10 mL注射器回抽，若抽出不含脑组织的暗红色未凝陈旧血，则提示引流管位于血肿腔最佳位置；⑤抽出新鲜血液提示血肿腔存在活动性出血，处理方法同对照组；⑥缝合头皮将引流管固定，连接三通阀及一次性引流袋，其余操作同对照组。 两组术后均给予控制血压、降颅内压、抗生素预防感染、营养支持、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等常规治疗。行头颅CT复查，血肿清除率>80%拔管，术后第7 天，若血肿清除率不足80%亦要拔管。术后均随访3个月。

1.5 观察指标 ①血肿清除率：在手术前后结合CT检查结果应用多田公式[9]计算血肿体积，血肿体积=π/6×长×宽×层面，血肿清除率=(术前血肿体积-术后残余血肿体积)/术前血肿体积×100%。②并发症：统计两组术后感染、再出血、硬膜外血肿发生率。③预后：两组预后情况应用格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)评分[10]评估，分为恢复良好、轻中度残疾、重度残疾、植物生存及死亡5个等级，分别计为5分、4分、3分、2分、1分。④神经功能：两组术前、术后3个月的神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[11]评估，分值越高表明缺损越严重。⑤日常生活能力：两组术前、术后3个月的日常生活能力应用日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living，ADL)[12]评估，得分越高表明生活能力越好。

2 结 果

2.1 两组血肿清除率比较 观察组血肿清除情况较对照组更优(P<0.05)。详见表1。

表1 两组血肿清除率比较 单位：例(%)

注：两组血肿清除率比较，Z=2.159，P=0.433。

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率较对照组低(4.65%与 18.60%，P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较 单位：例(%)

注：两组总发生率比较，χ2=4.074，P=0.044。

2.3 两组病人术后3个月预后比较 观察组术后3个月预后情况较对照组更优(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后3个月预后比较 单位：例(%)

注：两组术后3个月预后比较，Z=1.994，P=0.046。

2.4 两组术后神经功能及日常生活能力比较 评估神经功能及日常生活能力时，剔除术后病死病例(观察组1例，对照组7例)。两组术前NIHSS评分、ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月观察组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组NIHSS评分、ADL评分比较(±s) 单位： 分

3 讨 论

HPH是脑出血的一种常见类型，具有较高发生率，约占高血压脑出血50%以上，其发病率随患高血压人数增多而不断增长，对病人身心健康造成严重威胁，故HPH防治已成为社会及临床关注的重要问题[13-14]。临床认为早期清除颅内血肿、解除颅内占位效应，是促进神经功能恢复、疾病良好转归及预后改善的关键[15]。目前，微创及微侵袭手术是临床治疗HPH的重要手段，其中以软通道、硬通道微创穿刺血肿引流术运用最为广泛[16]。

硬通道微创穿刺引流术无须复杂的器械准备，且在局部浸润麻醉下进行，对机体损伤小，易于操作，相比于传统开颅手术，该术式符合微创外科理念，极大程度减轻了对脑组织与周围组织的损伤，且可在较短时间内有效解除血肿压迫。刘涛等[17]研究指出，微创颅内血肿硬通道穿刺引流术临床疗效明显优于传统开颅血肿清除术。但随着临床运用逐渐发现，该术式亦存在诸多弊端：①HPH多呈肾形血肿形态，血肿前后径长、左右径窄，经前额血肿纵轴入路从头皮至血肿远端距离为8～12 cm，而硬通道YL-1型一次性穿刺针最大规则仅为7 cm，故该术式需经颞部入路，经颞硬通道微创穿刺引流术以颞部血肿最大层面中心为穿刺点，无法对血肿上下端进行有效抽吸及引流，进而导致血肿两端引流不充分，难以完成清除颅内血肿；②硬通道微创穿刺引流术采用钢质薄壁穿刺针，前端锐利，手术路径靠近外侧裂(外侧裂血管密集)，穿刺时极易损伤血管而加重脑神经功能损伤，且进针时可对脑组织与神经纤维造成切割，此外，硬通道为金属制品，术后行头颅CT复查时，易出现伪影进而影响检查结果准确性；③硬通道穿刺进针后无法对方向进行改变或调整，且在脑组织复位过程中，穿刺针易对脑组织造成二次损伤。

为解决上述问题，很多学者进行了积极探讨与改进，黄斌[18]研究指出，给予高血压脑出血立体定向下软通道微创穿刺治疗，可取得理想疗效。高剑峰等[19]研究发现，软通道微创穿刺引流术在高血压脑出血治疗中，可取得显著疗效，亦可降低临床感染率，有利于改善病人应激状态、减轻炎性反应。本研究结果显示观察组采用改良立体定向软通道微创穿刺血肿引流术治疗，其血肿清除情况优于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示改良立体定向软通道穿刺引流术在HPH治疗中疗效更为显著，且并发症少，是一种安全有效的治疗方式。改良立体定向软通道微创穿刺引流术经前额血肿纵轴入路，引流管长度足够，且所有侧孔与血肿最大程度接触，术中抽吸充分，避免血管压迫周围组织。此外，采取引流管注入方式可将尿激酶溶液更好地深入血肿，加速液化，便于引流，且引流管以优质硅胶为材质，具有良好变形性，从而使神经纤维与脑组织更好分离，减轻对神经、脑组织损伤，引流效果不会受血肿腔缩小或变形影响，液化血肿在脑组织复位过程中，受挤压排出颅外，有效实现了血肿清除同时复位脑组织的治疗目的。大脑中额叶前部属于相对非重要功能区，大血管分布较少，改良立体定向软通道微创穿刺引流术经前额入路，避开了外侧裂血管区，避免对神经功能造成严重损伤，故而使穿刺安全性大大提高。本研究结果显示观察两组术后3个月预后情况，较对照组更优(P<0.05)，提示改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗HPH可显著改善病人预后，降低病死率。

促进神经功能恢复及日常生活能力改善是脑出血术后康复进程中的首要目的，也是评估手术治疗效果的重要参考项目。脑出血严重威胁着病人身心健康及生命安全，幸存者亦遗留有后遗症，存在严重程度不一的神经功能缺损症状，对病人日常生活能力及生活质量造成严重影响[20]。本研究结果显示术后3个月观察组NIHSS评分、ADL评分，均优于对照组(P<0.05)，改良立体定向软通道微创穿刺引流术血肿清除率高，可有效解除血肿占位效能，并阻断血肿中毒性物质释放，有利于促进病人术后神经功能恢复与提高。此外，该术式并发症少，术后病人恢复相对较快，对改善日常生活能力具有积极意义。但本研究选取样本量少，且未对病例进行远期随访观察，故存在一定局限性，需扩大样本量并延长随访时间做进一步分析探讨。给予HPH改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗，血肿清除率高，术后并发症少，有利于改善病人预后，促进神经功能恢复及日常生活能力提高。