美托洛尔干预急性心肌缺血病人前后QT离散度的对比分析

心肌缺血是心脏血液灌注减少，导致心脏供氧减少，进而出现心肌能量不正常，不能支持心脏正常工作的病理状态。冠心病是导致心肌缺血最主要、最常见的病因[1]。目前心肌缺血的患病率呈现逐年上升趋势[2]。多项临床研究显示，心肌缺血病人心电图检查会出现QT离散度(QTd)的延长，导致心脏复极化不一致，从而较易折返激动引起各种恶性室性心律失常[3]。因此，明确心肌缺血病人QT离散度的变化状况，改善心肌复极化状态，成为改善心肌缺血病人预后的重要措施[4]。近年来，多位学者研究应用选择性β1受体阻滞剂美托洛尔对心肌缺血病人进行治疗，其作用可能与抗心肌缺血相关，但是对于其中的心肌电生理机制尚不明确[5-6]。多项研究显示，美托洛尔能够显著降低急性心肌缺血病人的早期病死率，但是对于其作用机制方面的研究甚少，对于美托洛尔治疗中与QT离散度变化的关联也不明确[7-8]。因此，深入研究美托洛尔在治疗过程中对心肌电生理的调节作用也成为目前临床研究的重点[9-10]。本研究分析心肌缺血病人的QT离散度状况及美托洛尔治疗的疗效机制、病人预后状况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月—2018年6月我院接诊的100例冠心病急性心肌缺血病人。纳入标准：①均符合急性心肌缺血的相关诊断标准；②心律均为窦性心律；③心功能检查显示为美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①心房颤动、病态窦房结综合征及束支与房室传导阻滞、急性心肌梗死及甲状腺功能亢进等影响QTd检测的相关疾病；②存在严重心、肾、肺等重要脏器疾病不能配合诊疗的病人；③对治疗药物过敏的病人。整个研究均在病人知情同意下进行，并得到我院伦理委员会的批准认可。按照随机数字表法，分为研究组和对照组。研究组50例，男26例，女24例；年龄45～65岁；对照组50例，男27例，女23例，年龄43～66岁。本研究对病人的血压状况(收缩压、舒张压)、心率及肌酸激酶峰值情况进行了检测分析，发现两组年龄、性别、血压、心率等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人基线资料比较(±s)

注：1 mmHg =0.133 kPa。

1.2 方法 对照组采用常规抗心肌缺血治疗。给予100 mg阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：100 mg×30片)，每日1次；20 mg单硝酸异山梨酯(扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H10970331，规格：20 mg×12粒)，每日两次进行治疗。连续治疗2周。

研究组在常规抗心肌缺血治疗基础上，联合应用美托洛尔进行治疗。给予50～150 mg/d酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格：25 mg×20片)进行治疗，连续治疗2周。

1.3 观察指标 比较两组治疗前后QTd、校正后的QT离散度(QTcd)、最长QT间期(QTmax)及最短的QT间期(QTmin)水平，对治疗过程中并发症进行调查记录。采用12导联心电图对急性心肌缺血和缺血缓解期的心电状况进行检测，QTmax与QTmin两者差值即为QTd。最后根据Bazets公式，计算校正后的QT间期和QTcd。

2 结 果

2.1 两组不同时期QT间期相关参数比较 治疗前，两组心肌缺血期及缺血缓解期的QTd、QTcd、QTmax及QTmin水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组心肌缺血期及缺血缓解期的QTd、QTcd水平均显著降低(P<0.05)，QTmin水平明显升高(P<0.05)。详见表2。

表2 两组不同时期QT间期相关参数分析(±s) 单位：ms

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.2 两组并发症分析 研究组并发症发生率(2.00%)明显低于对照组(14.00%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.891 3，P=0.027 0)。详见表3。

表3 两组并发症情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

急性心肌缺血是中老年人常见病和多发病，病人主要表现为劳累或者精神紧张时出现的胸骨后或者心前区的疼痛等。既往研究显示，心肌缺血病人心电图检查会出现QT离散度的延长，尤其是在合并各种恶性并发症时，病人QT离散度会明显异常延长[11-12]。本研究也显示，急性心肌缺血期的QTd、QTcd水平，较缓解期明显延长，表明病人存在QT离散度的异常。研究显示，由于心肌缺血病人局部心肌细胞氧和底物的供应会明显减少，心肌细胞膜上的钠-钾泵能源会出现不足，且心肌局部细胞低钙状态等，导致心电图检查心肌细胞动作电位初起及结束均延迟，心脏复极化过程也延缓，导致心肌缺血QTcd间期延长[13-15]。

心肌QT离散度延长，导致心肌不应期的离散度延长，室性异位激动较易落在心肌易损期，形成折返，导致出现心室颤动、室性心动过速等严重并发症。因此，针对急性心肌缺血病人，缩短QT离散度，改善心脏复极化的同步状态成为改善急性心肌缺血疗效及预后的关键[16-17]。近年来，随着临床中对于急性心肌缺血治疗的进一步深入，多位学者发现采用选择性β受体阻滞剂美托洛尔治疗，能够降低各类恶性并发症的发生，改善心脏复极化状况[18]。但是，目前临床中对于美托洛尔治疗的机制尚不明确。

本研究观察急性心肌缺血病人心电图检查QT间期离散度状况，发病时QTd、QTcd、QTmax及QTmin水平，采用美托洛尔进行治疗，检测治疗后QT间期离散度状况，分析美托洛尔在治疗急性心肌缺血过程中的生理学机制。本研究结果显示，应用美托洛尔治疗后病人心肌缺血期及缺血缓解期的QT离散度、QTcd水平均明显降低 ，QTmin水平明显升高，表明病人心电图的QT离散度明显降低。QT离散度、QTcd水平的降低，有利于心室肌复极化，进而降低室性心律失常的发生率。

在对其原因探究中发现，生理条件下，交感神经兴奋会导致神经末梢释放去甲肾上腺素，使得心肌细胞膜上的β肾上腺素能受体兴奋，通过通道蛋白磷酸化作用，改变离子通道的通透性，使心肌细胞产生兴奋效应，心率加快，缩短了心脏复极化的时间，缩短了QT间期[14]。而美托洛尔在应用过程中，能够选择性地与β1肾上腺素能受体相结合，对抗交感神经来加速心肌的复极化，延长心肌复极化速度，缩小心室肌复极化的离散度。通过缩小QT间期，使得各类并发症的发生率均明显降低[19-21]。本研究显示，美托洛尔治疗中1例发生室性期前收缩，并发症发生率(2.00%)；未采用美托洛尔治疗病人中1例出现频发多源性室性早搏，2例发生心室颤动，2例心动过速，2例室性早搏，并发症发生率为14.00%，应用美托洛尔治疗明显降低了并发症的发生率。

急性心肌缺血病人会出现QT间期的延长，QT离散度发生改变，采用美托洛尔对病人进行治疗，可显著缩短QT间期，降低并发症发生率。