强制性塑性训练模式对脑卒中偏瘫病人综合功能的影响

脑卒中是致残率、死亡率均较高的疾病类型，会导致病人出现感觉系统、运动系统和语言功能障碍。临床统计资料显示，80%以上脑卒中病人会出现偏瘫症状，其中出院后可以进行独立生活的病人仅占5%，绝大多数病人的日常生活需要专人照护[1]。随着康复医学的发展，人们发现脑卒中偏瘫病人早期实施科学的训练能够有效改善其运动功能障碍情况，而常规的Bobath技术、Rood法以及本体感觉神经肌肉促通法(PNF)在临床应用中均存在病人训练依从性较差的情况[2-3]。鉴于此，我院针对脑卒中偏瘫病人开展强制性塑性训练模式，通过强制性规定塑性训练指导病人进行被动训练，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月—2018年3月我院收治的104例脑卒中偏瘫病人，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组52例。对照组，男32例，女20例；年龄45～61(48.6±3.4)岁；脑梗死45例，脑出血7例；左侧偏瘫21例，右侧偏瘫31例。观察组，男35例，女17例；年龄48～63(49.1±3.2)岁；脑梗死40例，脑出血12例；左侧偏瘫24例，右侧偏瘫28例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：确诊为脑卒中伴偏瘫病人，均为恢复期病人，经全面评估后可满足强制性运动训练基本要求的病人；可自行完成站姿且持续时间超过1 min者，携带上联指手套可保持平衡，自行完成坐姿者；病人或家属对研究过程、风险知情且自愿参与临床研究者。排除标准：交流障碍、意识模糊病人；病情有进一步发展趋势的病人；合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍病人。

1.3 方法 对照组采用神经肌电生物反馈联合运动再学习疗法。肌电生物反馈治疗：使用日本生产的GD-602型PAS神经肌电生物反馈治疗系统，将刺激电极置于病人患侧腕部伸肌群肌腹处，系统能够实时调整肌肉电刺激强度。治疗前叮嘱病人做腕部背伸运动，将治疗仪调节为中等敏感度，以病人初始感知的刺激为最小强度，可忍耐极限强度为最大强度。治疗时指导病人完成抓取球状物、插木钉等物，系统会依据采集的腕背伸肌信号调节电刺激强度，从而指导腕背伸肌做相应强度动作，每日1次，每次20 min，每治疗5 d休息2 d，连续治疗4周。运动再学习疗法由6个部分组成：①口面部功能训练。病人主要的训练内容包括面部肌肉运动、吞咽动作、改善呼吸控制等；②卧位-坐位训练。由仰卧位逐渐向床边移位坐起训练，仰卧位翻身训练，包含颈侧屈、侧卧起坐训练等；③坐位平衡训练。指导病人通过调整重心来逐渐掌握平衡，循序渐进地增加训练的强度和动作的复杂程度；④站起-坐下训练。指导病人从坐位逐渐自行站立，再从站立位变为坐位，起初可在护士、康复师的搀扶下完成，逐渐实现自行完成该项动作；⑤站立平衡训练。包括双下肢负重训练、髋关节对线训练、股四头肌收缩训练，指导病人如何通过调整姿势来控制重心；⑥步行训练。初始为站立训练，随之做迈步动作，然后向缓慢行走过渡，依次增加训练难度。

观察组在上述基础上实施强制性塑性训练方式，病人健侧佩戴连指手套约束指关节、腕部的伸曲活动，每天佩戴连指手套的时间≥每日活动时间的90%。塑形训练前先做主被动轻微牵拉、放松训练，指导病人塑形动作尽量以超过自己活动能力为宜，每个动作做完之后先给予肯定和鼓励，然后讲解下次动作的要领和注意事项。每天进行3个或4个塑形训练，训练内容包括取桌子上的水杯、写大字、搭积木等，每天塑形训练的时间控制在2 h左右，每周训练5 d，休息2 d，连续训练4周。

1.4 观察指标

1.4.1 上肢运动功能 采用简易上肢运动功能评价量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)[4]，上肢共包含10个维度，共涉及33个项目，每个项目依据动作的完成情况评分0分、1分、2分，共66分，得分与上肢运动功能呈正比。

1.4.2 躯体平衡功能 使用Berg平衡量表[5]进行评估，从坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、从站到坐、转移、闭目站立、双足并拢站立、站立时双上肢前伸距离、站立位地面拾物等14个维度进行评估，每个维度从无法完成动作到完美完成动作分为0～4分，满分为56分，<41分为平衡不好且有跌倒风险，41～56分平衡感良好，可独立步行。

1.4.3 步行功能评分 使用Holden步行功能分级量表[6]进行评价，分为6个等级。0级：无法行走，依靠轮椅或者2人以上协助；1级：需要双拐，或者1人协助方可保持平衡或行走；2级：需1人间断性协助，或使用踝-足矫形器、膝-踝-足矫形器辅助；3级：可行走，但需要1人监护或指导；4级：可独立行走，不平路面需监护；5级：能够独立去往任何地方。

1.4.4 焦虑、抑郁评分 分别在训练1周、2周、1个月采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估病人的心理变化。SAS共20个条目，采用4级评分法，中国常模以50分为分界线，得分越高则表示焦虑越严重；SDS共20个条目，为4级评分法，10条为反向计分，中国常模为53分，分值越高则抑郁越明显[7-8]。

1.4.5 依从性 完全依从：能够积极主动地和康复师、护士配合，按照要求训练；部分依从：仅被动接受训练，无法主动按照要求配合康复师训练；不依从：对康复师的指导、叮嘱不配合、不接受。

2 结 果

2.1 两组训练前后FMA、Berg平衡量表评分及Holden步行功能分级比较 训练前，两组FMA、Berg平衡量表评分和Holden步行功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与训练前相比，训练1个月后两组FMA、Berg平衡量表评分和Holden步行功能分级均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别例数 FMA评分(分) 训练前训练后Berg平衡量表评分(分) 训练前训练后 Holden步行功能分级(级) 训练前训练后对照组5242.6±11.550.3±4.425.7±3.637.2±3.52.63±0.513.15±0.56观察组5242.2±10.955.6±5.026.1±4.141.2±3.92.56±0.703.84±0.52t值0.182-5.738-0.529-5.5040.583-6.511P0.856 0.000 0.598 0.0000.561 0.000

2.2 两组SAS、SDS评分比较 训练1周，两组SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；训练2周、1个月，两组SAS、SDS评分均明显下降，观察组SAS、SDS评分下降幅度均较对照组明显(P<0.05)。详见表2。

表2 两组SAS、SDS评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组依从性比较 训练1周时，观察组训练依从性明显低于对照组(P<0.05)；训练2周时，两组依从性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；训练1个月时，观察组训练依从性明显优于对照组(P<0.05)。详见表3。

3 讨 论

脑卒中病人因脑部血氧供应不足导致神经功能受损，肢体功能出现不同程度的功能障碍。脑卒中病人抢救进入恢复期后神经系统会有一个恢复过程，但自我修复程度相当有限，因此在恢复早期实施科学的康复训练能够提高修复效果，更好地改善病人的上下肢和躯干的生理功能，从而提升其生活质量。强制性塑性运动疗法是一种治疗脑卒中偏瘫病人的新型训练治疗方案，是以中枢神经系统的可塑性、脑功能重组理论为基础所发展的康复治疗技术[9]。强制性，即指强制性限制健侧手，从而逐渐克服患肢习得性失用现象，然后在逐渐限制的情况下不断加强训练，同时进行重塑训练从而逐渐改善病人的肢体功能。有研究表示，强制性训练模式能够有效改善病人的生活质量和下肢功能，但是对躯体平衡能力的影响研究较少[10]。本研究则分别从上肢功能、躯体和下肢运动能力进行全面评估，连续训练1月后，观察组病人上肢FMA评分、Berg平衡量表评分和Holden步行能力分级改善效果均优于对照组。脑卒中偏瘫病人康复时间较长，再加上病人肢体功能严重障碍，生活难以自理，因此会出现焦虑、抑郁等负性情绪。有研究显示，焦虑和抑郁等不良情绪会严重影响病人的生活质量[11]。而在脑卒中偏瘫病人的康复治疗中，心理变化对其康复效果影响较大，若病人处于良好、情绪平稳状态时，神经抑制得以解除，神经肌肉调节到最佳状态，与此同时健康的心理状态能够提升病人的抗病能力。本研究结果显示，训练2周后，观察组焦虑、抑郁评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，训练1个月两组焦虑、抑郁评分进一步下降，观察组焦虑、抑郁评分均显著低于对照组(P<0.05)。表明通过功能锻炼，心理状况也发生积极的变化。

训练的依从性直接影响病人运动锻炼的预后效果[12]。本研究结果显示，训练1周时观察组训练依从性明显低于对照组(P<0.05)；训练2周时两组依从性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；训练1个月时观察组训练依从性明显优于对照组(P<0.05)；随着训练时间的延长，观察组训练依从性逐渐升高，而对照组变化趋势较为平缓。分析其原因可能是：强制性塑性训练法需要对病人健侧上肢佩戴连指手套，这样其健侧的主动性活动将会被限制，而强迫患肢进行活动，在早期训练时患肢锻炼的难度较大，因此，本能出现排斥情绪，所以训练1周时观察组依从性较低，但是在2周后观察组依从性逐渐升高，多是因为病人能够感受到身体功能的进步和变化，再加上负性情绪得到舒缓，更加愿意与医护人员进行配合。有研究显示，强制性训练能够在改善其生活质量的同时加强护患、医患之间的合作，病人日益感受到自身的变化，对训练结果充满信心，因此对治疗满意度较高[13-14]。

综上所述，脑卒中偏瘫病人采用强制性塑性训练能够更好地改善病人的上下肢运动能力、躯体平衡能力，同时可以减轻其负面情绪，提升治疗的依从性。