“基于模糊化理论的重度产后出血个体化诊疗系统软件”应用效果

曹丽霞 徐崧圆 应小燕 梁升连

江苏省南京医科大学(210011)

重度产后出血是分娩后出现的严重并发症[1]，是引起我国产妇死亡的重要原因[2]。探讨重度产后出血的原因及其危险因素，采取积极防治措施，是基层医院面临的重要课题。研究表明，运用相关高危因素量表评估产后出血严重程度可降低产后出血风险[3-4]，但缺乏个性化诊疗、防治措施。“基于模糊理论的重度产后出血个体化诊疗系统”(简称系统)是以模糊理论为基础，进一步完善“妇产科临床医学产后大出血医学咨询与查询系统软件”，依据产妇临床信息，提供全面的、个体化的诊疗方案，可更好地评估、预测、防治产后出血。本研究拟探讨该系统在基层医院的临床应用效果，为防治产后出血提供支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集东南大学医学院附属江阴医院2015年1月—2017年12月重度产后出血产妇临床资料。纳入标准：①符合重度产后出血标准[5]；②临床资料完整，预后良好；③妊娠期间产妇、胎儿均正常等。排除标准： ①精神病、心理障碍、血液病、恶性肿瘤等；②妊娠期间有促凝或者抗凝药物服用史；③对所用药物过敏；④血管性出血或者产妇主观因素导致的出血等。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 分析内容

分析重度产后出血的风险程度、出血原因等，并将产妇的年龄、孕产次、孕周、妊娠期高血压疾病、妊娠并发贫血、妊娠合并肾病、妊娠期糖尿病、妇科手术史、分娩方式、产后出血量等信息录入系统，分析产妇产后出血的风险程度和出血原因、防治措施等，并与临床实际比较。出血量测定采用容积法(量杯测量收集的血液)和称重法[湿敷料重量(g)-干燥敷料重量(g)/1.05]。本系统由江苏省南京医科大学开发，并于2012年获得国家发明专利(专利号2012SR114872)，主要包括软件登录、软件使用说明、病情录用与评判、相关视频及论文、产后出血资料查询、相关图片及PPT、患者资料管理、退出等模块，每个模块均具有相应的详细内容。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 纳入对象一般情况

共纳入179例重度产后出血产妇，年龄(30.3±6.4)岁(18～48岁)，体质指数(23.5±1.4)kg/m2(20～26kg/m2)，孕(39.3±1.4)周(37～42周)；初产妇115例，经产妇64例；单胎妊娠163例，双胎妊娠16例；自然分娩82例，剖宫产97例。所有产妇均先予以缩宫素、米索前列醇、欣母沛、麦角新碱以及益母草注射液等治疗，并积极予以抗休克、宫腔纱布条填塞、子宫按摩等手段，强化复苏治疗；行手术治疗，包括子宫球囊填塞、血管结扎、子宫压迫缝合、动脉栓塞甚至子宫切除等。产妇经治疗后均顺利康复出院。

2.2 风险等级和临床出血原因

179例中，低度风险6例(3.4%)，中度风险13例(7.3%)，高度风险48例(27.0%)，极高度风险112例(62.6%)；出血原因为胎盘因素13例(7.3%)，宫缩乏力112例(62.6%)，软产道损伤1例(0.6%)，凝血功能异常1例(0.6%)，胎盘因素合并宫缩乏力28例(15.6%)，软产道损伤合并宫缩乏力17例(9.5%)，凝血功能异常合并宫缩乏力4例(2.2%)，胎盘因素合并宫缩乏力、凝血功能异常1例(0.6%)，胎盘因素合并宫缩乏、软产道损伤2例(1.1%)。

2.3 不同风险等级者发生重度产后出血原因

出血量分别为低度风险(1052±402)ml、中度风险(1118±300)ml、高度风险(1113±396)ml、极高度风险(1180±559)ml。高度风险、极高度风险者有宫缩乏力、胎盘因素问题占比较多(P<0.05)。见表1。

2.4 系统分析与临床出血原因比较

本系统分析，发生宫缩乏力比例高于临床实际发生，胎盘因素比例低于临床实际发生(均P<0.05)，软产道损伤、凝血功能障碍等比例与临床实际发生无差异(P<0.05)。见表2。

表1 重度产后出血产妇不同风险等级者出血原因分布[例(%)]

表2 系统分析与临床发生出血原因比较[例(%)]

2.5 不同分娩方式产后出血情况比较

179例重度产后出血产妇中，自然分娩82例，年龄(30.8±6.7)岁(19～48岁)，体质指数(23.1±1.3)kg/m2(21～25kg/m2)；初产妇58例，经产妇24例；孕周(39.2±1.3)周(37～42周)；单胎妊娠75例，双胎妊娠7例。剖宫产产妇97例，年龄(30.1±6.2)岁(18～48岁)，体质指数(23.8±1.5)kg/m2(20～26kg/m2)；初产妇57例，经产妇40例；孕(39.6±1.4)周(37～42周)；单胎妊娠88例，双胎妊娠9例。两种分娩方式产妇临床资料比较无差异(P>0.05)。系统分析风险等级中，剖宫产产妇极高度风险等级占比及出血量均高于自然分娩产妇(P<0.05)。见表3。

表3 不同分娩方式产妇系统风险等级情况比较

3 讨论

重度产后出血是产科严重并发症[6]。目前，尚无重度产后出血的统一诊断标准，且说法各异，如严重产后出血、重度产后出血、难治性产后出血、凶险性产后出血等，出血程度>血容量25%或1500ml[7]；亦有认为出血后需要输血或血红蛋白降低>40mg/L[8]。本研究依据文献[5]选择如下标准产妇：产后24h出现严重出血、出血量≥1000ml或并发休克等。目前我国二胎妊娠、高龄产妇、巨大儿等高危妊娠增多，重度产后出血比例将随之增加。因此，尽早分析、及时发现、提前干预是防治重度产后出血的关键。

随精准医学和计量医学发展，借助临床数据，利用数学模型可解决许多医学问题，但医学问题比较特殊、模糊，故模糊理论被引用至医学领域并取得显著成果[9-11]。应小燕[12]首次将模糊理论应用于产科领域，在防治产后出血、避孕等方面取得较理想的临床效果。本系统是以模糊理论为基础，收集重度产后出血临床资料，分析影响产后大出血的各种因素，参照循证医学证据，总结各种高危因素权重，创建数学函数，建立数学模型，已在多家医院产科应用，反馈良好，符合“治未病”理念。

本研究显示，179例重度产后出血产妇中，系统显示高度风险和极高度风险占比较高，高度风险、极高度风险和宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等是引起重度产后出血的主要原因，与已有文献[13-14]报道一致。宫缩乏力是最常见的产后出血原因，本研究占比62.6%；另外，单独胎盘因素引发的重度产后出血占比7.3%，并非是重度产后出血的重要原因，与Gruca-Stryjak等[16]报道不一致，原因可能与本研究的样本量不足有关。但本研究中胎盘因素合并宫缩乏力占比(15.6%)、软产道损伤合并宫缩乏力占比(9.5%)，分别位列重度产后出血原因的第二位、第三位，说明重度产后出血的原因多不是单一因素，除了宫缩乏力，通常还合并胎盘因素、软产道损伤等原因。

临床通常依据重度产后出血的相关知识和医生经验、产妇具体情况等预判和防治，难度较大。本研究系统利用模糊理论，把计算机数学模型和医学具体疾病相结合，把影响产后出血的因素输入系统，确立权重集，创建函数模型，通过计算机模糊处理，获得单因素的评估矩阵，根据产妇病情，综合预测严重产后出血的风险等级，实现重度产后出血风险评估和出血原因的定量化、计算机化和规范化等。本研究显示，本系统诊断单独宫缩乏力例数多于临床实际，胎盘因素例数少于临床实际，而软产道损伤、凝血功能障碍等例数均和临床实际一致。说明本系统分析重度产后出血常见原因符合情况较好，但与临床实际不相符原因：①影响宫缩乏力的因素复杂，结合临床出血指标集进行分析，当个体资料模糊处理后的结果超过最小阈值时，诊断结果除了宫缩乏力，还会包括胎盘因素、软产道损伤或凝血因素等，与临床实际并不算冲突[15]。本系统把影响宫缩乏力的产妇亦计算在内，导致诊断宫缩乏力例数多于临床实际，提示在用本系统预测宫缩乏力这一因素时应结合临床实际情况进行综合评判；②重度产后出血的危险因素较多，各个因素的权重集比例不太科学，影响函数模型的敏感性和评估结果，如本研究胎盘因素的权重比例仍需大样本的临床研究；③本系统一级因素指标和二级因素指标出现概率不同，当样本量偏低时，影响动态评估结果的精准性。本系统可全面分析重度产后出血的原因和风险程度，为医生提供直接、快速的诊疗信息，当系统提示胎盘因素、软产道损伤时，医生还应考虑重度产后出血因素往往合并宫缩乏力，以提高诊断水平，弥补不足，利于重度产后出血的防治。

本系统分析剖宫产产妇的风险等级高于自然分娩产妇，提示不同分娩方式(自然分娩和剖宫产)产妇发生重度产后出血的风险等级存在明显差异，临床评估产妇重度产后出血程度可参考。由于排除了影响宫缩乏力的一些因素，如年龄、孕周、精神因素、子宫内膜炎、产程等，剖宫产产妇出血的危险因素总体上严重于自然分娩产妇，且麻醉剂、镇静剂等增加了出血风险等。本系统充分考虑严重产后出血的各种因素，并保留各种单因素信息，且兼顾各种因素叠加导致风险增大，综合评估出产妇严重产后出血的风险等级；应用模糊理论，收集不同分娩方式重度产后出血产妇的临床资料，分析影响产后大出血的风险因素，经数学函数、数学模型预测各种高危因素权重，较科学地分析了不同分娩方式产妇的重度产后出血风险程度，但仍需更多样本予以完善。

本系统提示低度风险、中度风险和高度风险的自然分娩和剖宫产产妇的出血量未见差异，但极高度风险的出血量有差异，说明出血量和风险程度有一定关系，且与分娩方式有关，为产妇的救治提供警戒。本系统未包含精神因素、不同产程、孕周等因素以及麻醉方式(椎管内麻醉、全身麻醉等)对产后出血的影响，有待进一步研究。

综上所述，“基于模糊理论的重度产后出血个体化诊疗系统” 可全面分析、预判重度产后出血的原因、风险等级等，评估不同分娩方式产妇的风险等级和出血程度，适用于因宫缩乏力、胎盘因素等引发的重度产后出血的诊断，具备一定临床应用价值。