生育指数评分预测子宫内膜异位症不孕妇女腹腔镜术后自然妊娠价值

夏 莹 周晓莉 刘 杰 刘 韵 兰艳丽*

1.中国人民解放军中部战区总医院(武汉，430070)；2.湖北省襄阳市中心医院

子宫内膜异位症(EMT)多发于育龄女性，10%女性患有不同程度EMT。临床表现为不孕、痛经、慢性盆腔痛、性交痛、异位组织结节或囊肿、周期性出血、月经失调等症状[1]。女性不孕患者约30%存在不同程度的EMT，25%～47%的EMT无法正常受孕[2]。EMT虽是良性疾病，但具有局部远处转移、组织粘连、侵袭或破坏其他组织器官、极易复发等特征，酷似恶性肿瘤，并常伴不孕[3]。对较大的卵巢囊肿或粘连组织结节，手术去除病灶是主要治疗方法，腹腔镜保守性手术具有保留女性生殖功能等优点[4]，直视下可对EMT行r-AFS分期。对EMT伴不孕患者，除术后缓解疼痛、恢复异常月经外，自然受孕对生育意愿女性尤为重要[5]。EMT生育指数(EFI)是目前预测EMT不孕患者术后妊娠评分系统[6]。综合了病因病史和手术因素。本研究以EMT不孕患者为研究对象，回顾性分析EFI评分与术后自然妊娠的关系，为临床EMT不孕患者妊娠方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月-2016年7月本院收治的255例EMT并不孕患者，均实施保守性腹腔镜手术。纳入标准:①参照诊疗标准[7]，经妇科、CT检查确诊为EMT；②近3个月未经激素类药物治疗；③术前性生活正常，未避孕1年以上未孕者；④术后期待妊娠，性生活正常，未避孕，配偶精液正常；⑤术前抗缪勒氏管激素为2～6.8ng/ml，基础卵泡刺激素(bFSH)≤10IU/L；⑥年龄19～40岁。排除标准：①合并卵巢癌等其他恶性肿瘤、心肝肾脏疾病、高血压及糖尿病者；②除EMT外的输卵管、卵巢及子宫等影响生育功能者；③曾有输卵管或卵巢手术史；④输卵管、卵巢或子宫切除者；⑤术后行体外受精-胚胎移植者。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 手术方法

255例EMT患者均于月经结束的6～7d实施腹腔镜手术切除病灶，腹腔镜下对子宫输卵管行美蓝通液检测通畅度。在手术过程中以r-AFS标准进行评分和分期。透明质酸钠注射于手术创面防止组织再粘连，无菌0.9%氯化钠冲洗盆腔血迹，所有患者均采取保留除子宫和卵巢的保守性手术，术后常规补液、抗感染、护理等治疗，对III期和IV期患者给予药物联合治疗，包括孕三烯酮、避孕药类和促性腺激素释放激素激动剂类(GnRH-a)。

1.3 EFI评分

EFI评分包含病史和手术情况两部分，总分10分，标准见表1。其中手术过程中进行r-AFS病灶评分和AFS评分，参照美国生育协会(AFS)1985年发表的r-AFS分期标准。输卵管功能 (LF)评分包括输卵管伞端、卵巢和输卵管。

表1 EFI评分标准

1.4 观察指标

术后经门诊、电话等对术后患者随访，了解并记录术后疼痛程度、妊娠情况等。I和II期患者于术后开始计算随访时间，III和IV期患者从药物停止后1个月计算随访时间，共随访2年。

1.5 统计学处理

数据均采用 SPSS 20.0统计分析。计数资料以(%)表示，采用χ2检验和趋势χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前EFI评分和随访情况

随访24～29个月，255例中失访30例，15例术后行辅助生殖技术予以排除，210例完成随访。r-AFS分期和EFI评分情况见表2。

表2 210例分期、评分及用药情况

2.2 EFI评分与术后不同时间自然妊娠

210例共136例自然受孕，术前不同EFI评分患者自然妊娠率有差异；当EFI评分在7～10分时，随术后时间延长妊娠率降低(P<0.01)。见表3。

2.3 r-AFS不同分期与术后不同时间自然妊娠

r-AFS不同分期患者术后自然妊娠率未见差异， r-AFS I期、II期和III期患者随着术后时间延长妊娠率降低(P<0.05)，IV期未见变化(P>0.05)。见表4。

2.4 手术联合药物治疗与自然妊娠

210例中， 未行药物治疗101例，有59例自然妊娠；联合药物治疗109例，有77例自然妊娠。行GnRH-a治疗者自然妊娠率最高(P<0.05)；无药物治疗和GnRH-a治疗者随术后时间延长妊娠率降低(P<0.05)，孕三烯酮和避孕药类无明显趋势。见表5。

表3 EFI评分与术后不同时间自然妊娠 [例(%)]

表4 r-AFS分期与术后不同时间自然妊娠[例(%)]

表5 不同用药方案与术后不同时间自然妊娠[例(%)]

3 讨论

不孕患者中全并子宫内膜异位症患者不孕机率增加20倍以上[8]，1985年以来，r-AFS一直沿用至今，为基于手术中发现判断病变程度，评分并给予分期，但仍存有不足。分期中不涉及特殊部位病变特征，患者临床症状、生活质量与r-AFS评分一致性差，对预测EMT不孕患者术后妊娠较差[9]。EMT不孕因素复杂，受内分泌激素、自身免疫力、盆腔解剖结构、卵巢功能、年龄因素、妊娠史等综合因素影响[10]。而r-AFS仅对EMT病灶及盆腔粘连程度进行评估，对生育改善评判尚存不足[11]。本研究不同r-AFS患者自然妊娠率未见差异，r-AFS I期、II期、III期患者自然妊娠率随术后时间延长而降低，IV期时趋势不明显，可能与样本量低有关。提示r-AFS预测自然妊娠有一定局限性。腹腔镜手术可改善盆腔解剖结构，对中、重度EMT不孕患者有积极意义[12]。EFI将影响术后妊娠的多因素，包括年龄、生育史、不孕时间、r-AFS病灶评分、r-AFS分期评分、卵巢及输卵管病变等综合考虑，全面评估术后妊娠能力[13-14]。本研究术后2年随访，随着EFI评分升高其自然妊娠率升高，当EFI 7～10分时，随着术后时间的延长自然妊娠率逐渐下降，提示EFI分值越高，术后自然妊娠机率越大，且术后前6个月妊娠机会最大。

本研究随访的210例患者中2年内自然妊娠率64.8%。文献报道[15]，腹腔镜手术对盆腔结构异常的重建、输卵管畸形的改善、卵巢囊肿切除、异位结节清除等具有重要意义，使不孕患者受孕率显著提高。文献报道[16]，EMT不孕者术后3年内累积妊娠率为47%，略低于本研究，可能与纳入对象的年龄、r-AFS分期及术后是否用药物治疗等有关。近年来，腹腔镜手术联合药物治疗对EMT治疗不孕症疗效更好，可提高患者妊娠结局，其中以GnRH-a效果最佳[17-18]。本文对III期和IV期患者联合药物治疗，GnRH-a治疗后的自然妊娠率高于无药物、孕三烯酮和避孕药类治疗，提示EMT腹腔镜术后联合GnRH-a治疗术后自然受孕机率最高。而无药物治疗和GnRH-a治疗后，自然妊娠率随术后时间增长逐渐降低；孕三烯酮和避孕药类则无明显趋势，分析认为可能与自然妊娠样本量较低有关。文献报道[19]，EFI虽可较全面评价EMT不孕者术后妊娠情况，但未对子宫腺肌病进行评价；卵巢及输卵管对自然妊娠的影响不同，但EFI对卵巢及输卵管评分标准一样，提示临床在治疗时除参考EFI外，还应多方面评估患者术后妊娠情况，为治疗提供更可靠的方案[20]。

综上所述，EFI对评估EMT不孕患者腹腔镜术后自然妊娠能力有一定作用，对临床治疗方案的确定提供参考。