宫颈锥切术范围对宫颈机能不全及妊娠结局影响

马菁雯 赵 艳

上海市宝山区中西医结合医院(200643)

高级别(CIN II级和CIN III级)宫颈上皮内瘤变是宫颈癌发生发展过程中的一系列病理变化。较多患者明确诊断时尚未生育[1]。保留生育功能是治疗高级别宫颈上皮内瘤变时需要关注的重点。宫颈锥切术是当前治疗高级别宫颈上皮内瘤变的主要手段，但如何把握宫颈锥切范围仍有一定争议。有研究认为宫颈锥切术过大对妊娠结局有不良影响，也有研究认为对妊娠结局无明显影响，但需要严格把握手术指征[2-3]。临床上较多医生也对锥切范围可能对宫颈机能和生育功能造成的影响认识不一。本研究回顾性分析356例高级别宫颈上皮内瘤变患者锥切范围、妊娠结局和宫颈机能，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年12月—2018年5月收治的高级别宫颈上皮内瘤变患者临床资料。纳入标准：年龄<45岁；采用宫颈环形电切术治疗；阴道镜活检确诊为CIN Ⅱ、CIN Ⅲ；患者有生育需求；宫颈未接受任何手术或物理治疗；凝血功能正常。排除标准：合并不孕病史；合并急产史、孕中期自然流产史、早产史或胎膜早破史；合并糖尿病、染色体异常、心脏疾病、甲状腺疾病等可能导致异常妊娠的因素。本研究经过本院伦理委员会审批。患者均签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法

手术均在患者月经周期第8～14 d进行。采用(美国)WALLACH LEEP环形电刀实施手术。术前常规准备，启动LEEP刀CUT功能，功率50W，切割范围为碘不着色区域外0.5 cm，平均深度1.5(1～2.5)cm。切割过程中采用电凝止血，必要时放置止血纱或带线棉球止血，棉球由患者24 h后自行取出。标本送检。术后3 d嘱患者常规服用抗生素，术后1～2 d如无阴道出血及发热等症状者安排出院，交待注意事项，嘱定期复查，有异常及时就诊。

1.3 观察指标

①宫颈参数：术前及术后超声测量患者宫颈管宽度、宫颈长度及宫颈内口宽度，观察手术对宫颈参数的影响；②锥切范围：手术结束后立即测量宫颈管切割深度(h)、宫颈外口切割宽度(d，测量斜径、左右径和前后径，计算平均值即为d值)。锥切体积(V)=1/3π(d/2)2h；参照宫颈机能不全相关诊断标准[4]：宫颈长度≤2.5 cm为宫颈缩短，宫颈管宽度≥0.6 cm为宫颈管松弛，医用棉签不能无阻力通过宫颈管进入宫腔为宫颈管狭窄。按照该标准分组，比较各组患者锥切范围及对宫颈机能不全的影响。妊娠结局和分娩结局：出院后随访18～41个月，记录妊娠时间、新生儿体重、早产、胎膜早破、胎儿窘迫发生情况、分娩孕周和分娩方式。按照Kietpeerakool等[5]分组标准，锥切体积<4 cm3或高度<2 cm归为“小锥切”，否则为“大锥切”。比较不同锥切患者术后妊娠和分娩结局。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术对宫颈参数的影响

共纳入研究患者356例，年龄(30.3±4.2)岁(23～38岁)，妊娠(2.4±0.4)次(1～4次)，分娩(1.2±0.3)次(1～3次)。与术前相比，术后患者宫颈长度缩短、宫颈管宽度增大 (P<0.05)，宫颈内口宽度无明显改变(P>0.05)。见表1。

表1 手术前后患者宫颈参数比较

2.2 锥切范围对宫颈机能的影响

锥切体积宫颈缩短组大于未缩短组、宫颈松弛组大于未松弛组，锥切深度宫颈管狭窄组大于未狭窄组(均P<0.05)。见表2。

表2 各宫颈变化与锥切范围比较

2.3 不同锥切范围与分娩结局及方式

152例患者术后妊娠，按照锥切范围分为大锥切组45例，小锥切组107例。大锥切组妊娠时间短于小锥切组，早产率高于小锥切组 (P<0.05)。见表3。大锥切组自然分娩率低于小锥切组，剖宫产率高于小锥切组 (P<0.05)。见表4。

表3 不同锥切范围者分娩结局比较

表4 不同锥切范围者分娩方式比较[例(%)]

3 讨论

宫颈锥切术是高级别宫颈上皮内瘤变治疗的主要手段。目前临床上有冷刀锥切术和宫颈环形电切术两种，其中冷刀锥切术是传统经典手段，疗效确切；宫颈环形电切术应用相对较晚，但其治疗效果与冷刀锥切术相近，且具有出血少、手术时间短等优势[6]。因此本次研究采用宫颈环形电切术治疗。

研究发现，宫颈锥切术对宫颈组织造成的损伤直接诱发宫颈机能不全[7]。Santesso等[8]研究指出，宫颈锥切术切除宫颈组织后，局部支撑力下降、宫颈缩短，宫颈机能随之下降。宫颈内口宽度、宫颈管宽度和宫颈长度是衡量宫颈机能的参数[9]。本次研究，与术前相比手术后患者宫颈长度缩短、宫颈管宽度增大，表明宫颈锥切术确可导致宫颈长度缩短和宫颈管宽度变窄。有研究指出宫颈锥切术还可导致宫颈内口宽度变窄[10]。本研究中宫颈内口宽度手术前后无明显改变，但术后有49例患者发生宫颈管狭窄。分析认为可能是本研究样本量较小未能体现组间差异，但宫颈锥切术可导致宫颈管狭窄。进一步研究发现，宫颈缩短组锥切体积大于未缩短组，宫颈松弛组锥切体积大于未松弛组，宫颈管狭窄组锥切深度大于未狭窄组。表明宫颈松弛、宫颈缩短与锥切体积有关，而宫颈管狭窄与锥切深度有关，提示临床在手术中应重视通过改善锥切体积和锥切深度以避免宫颈机能降低。

流行病学研究显示，宫颈上皮内瘤变发病人群年轻化趋势显著，较多患者首次检出时尚未生育[1]。如何有效保护患者的生育功能是临床关注重点。有回顾性研究发现宫颈环形电切术可导致低体重儿出生率和早产率增高[11]。另一项meta分析也指出宫颈锥切术与胎膜早破和早产紧密相关[12]。Niu等[13]研究认为，宫颈锥切术导致宫颈机能不全，进而影响妊娠结局,指出锥切范围与妊娠结局密切关联。还有研究以锥切深度1.5 cm为界限，锥切深度超过1.5 cm时早产风险增高1.89倍[14]。本次研究根据锥切体积和深度分组，结果发现大锥切组妊娠时间更短，早产率更高，表明锥切范围确可对妊娠结局产生不利影响，增加不良妊娠结局发生。这可能主要与锥切范围过大导致宫颈机能下降有关。如宫颈管狭窄可影响受孕，即使受孕也可因宫颈扩张困难导致难产发生，进而引起剖宫产率上升[15]。本次研究中大锥切组自然分娩率降低，剖宫产率提高，也再次证实了这一结论。也有研究发现去除社会性因素而行剖宫产患者后，未发现锥切范围过大导致剖宫产率增高[16]。但本次研究未能区分社会性因素剖宫产和非社会性因素剖宫产，具体结论还有待进一步验证。此外，在临床宫颈锥切术范围过大时，医师可能因顾虑宫颈性难产倾向于选择剖宫产。

综上所述，锥切范围过大可对宫颈机能和妊娠结局产生不利影响，提示临床应严格把握锥切范围。