右美托咪定复合罗哌卡因用于产妇自控硬膜外分娩镇痛效果

崔恩惠 孙 剑 晏 明 曾雯琼

江苏省淮安市妇幼保健院(223002)

近年来，随着分娩镇痛广泛开展，硬膜外分娩镇痛已成为分娩镇痛的金标准。当前局麻复合阿片类药物是公认对硬膜外镇痛是安全有效，但研究显示阿片类药物有皮肤瘙痒、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应[1]。右美托咪定为α2肾上腺素受体激动剂，有镇痛、镇静以及抗交感等多重作用。本研究将右美托咪定复合罗哌卡因用于产妇自控硬膜外分娩镇痛，观察其麻醉效果和不良反应，为临床硬膜外镇痛分娩提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—6月本院产科自愿要求实施分娩镇痛的足月妊娠产妇90例。纳入标准：①依据美国麻醉学会(SAS)[2]评定Ⅰ～Ⅱ级；②足月单胎头位；③自愿参与本研究，签署知情同意书。④排除标准：①合并精神障碍；②合并肝肾心脑功能不全；③阴道分娩禁忌证；④椎管内麻醉禁忌证；⑤局麻及阿片类药物过敏；⑥镇痛期间因各种原因放弃分娩镇痛。根据随机数字表法将产妇均分为3组各30例。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 麻醉方法

所有产妇均开放上肢静脉通道，常规监测血压、心率(HR)、呼吸、血压饱和度等，输注复方氯化钠10～12ml/kg，当宫口开至2～3cm时实施硬膜外穿刺，同时监测产妇生命体征和胎心。选择L2～3间隙行硬膜穿刺并向头端置管4cm。给予3ml的1.0%盐酸利多卡因(山西新宝源制药有限公司)，观察5min，排除蛛网膜下腔阻滞后连接开启电子输注泵(爱朋ZZB-150型)，A组给予0.12%盐酸罗哌卡因注射液 (宜昌人福药业有限责任公司 )麻醉，B组给予0.12%盐酸罗哌卡因注射液复合2μg/ml枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司)自控镇痛，C组给予0.12%盐酸罗哌卡因注射液复合2μg/ml盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)自控镇痛。3组产妇镇痛药液总剂量150ml，负荷剂量设置10ml，背景剂量10ml/h，单次给药剂量8ml，锁定时间30min。当产妇宫口全开后停止输注。在麻醉过程中，当HR<60次/min时，给予硫酸阿托品(天津药业集团新郑股份有限公司)静脉注射；当血压<80mmHg时，给予去氧肾上腺素注射液静脉注射；当血氧饱和度<90%时，给予面罩加压给氧。胎儿娩出后会阴缝合完毕，拔出硬膜外导管。

1.3 观察指标

记录产妇镇痛分娩前(T0)、镇痛后10min(T1)、镇痛后30min(T2)、宫口全开时(T3)以及胎儿娩出即刻(T4)的HR、平均动脉压(MAP)和视觉模拟评分法(VAS)[3]评分，VAS评分为产妇根据疼痛程度自评，无痛到剧痛计0～10分。记录产妇镇痛后30min的改良Bromage[4]评分：无运动神经阻滞为0级，不能抬腿为1级，不能弯曲膝部为2级，不能弯曲踝关节为3级；记录产妇镇痛后30min的Ramsay镇静[5]评分，1～6分，分数越高镇静效果越好。记录产妇镇痛泵按压次数、第一和第二产程时间、产后2h出血量、新生儿Apgar评分[6]和产妇满意度评分(0～10分，分数越高满意度越高)。采用酶联免疫吸附测定法测定产妇T0、T4及产后2h的血清泌乳素(PRL)水平，记录泌乳始动时间和产妇不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

A组年龄(26.8±3.3)岁(21～36岁)，体重(62.6±8.6)kg(53～78kg)，身高(159.9±5.1)cm(150～175cm)。B组年龄(27.1±3.4)岁(20～37岁)，体重(62.7±9.1)kg(52～77kg)，身高(160.1±4.9)cm(151～173cm)。C组年龄(27.2±3.2)岁(20～38岁)，体重(62.8±7.9)kg(52～78kg)，身高(161.2±5.6)cm(154～176cm)。3组产妇基础资料无差异(P>0.05)。

2.2 分娩不同时期血流动力学指标

3组各时间点HR和MAP比较均无差异(P>0.05)，在T2、T3 3组HR和MAP均较T0降低(P<0.05)。见表1。

表1 各组不同时期血流动力学指标比较

2.3 分娩不同时期VAS评分

T1～T4时VAS评分3组均低于T0时(P<0.05)，且B组和C组低于A组(P<0.05)。见表2。

2.4 镇痛后30min各镇痛效果指标

镇痛后30min， 改良Bromage评分3组均为0，C组Ramsay评分(2.56±0.53分)高于A组(1.85±0.43分)和B组(2.18±0.50分)，镇痛泵按压次数(1.54±0.58次)少于A组(5.34±2.15次)和B组(1.83±0.65次)(均P<0.05)。

2.5 分娩及新生儿Apgar评分

3组第一产程时间、第二产程时间、产后2h出血量和新生儿Apgar评分未见差异(P>0.05)，产妇满意度评分B组和C组均高于A组(P<0.05)。见表3。

表2 各组不同时期VAS评分比较(分，

表3 各组分娩、新生儿及产妇满意度比较

2.6 分娩不同期血清PRL水平及泌乳始动时间

C组胎儿娩出即刻和产后2h的血清PRL水平均高于A组和B组，泌乳始动时间早于A组和B组(均P<0.05)。见表4。

2.7 安全性

不良反应总发生率B组高于另外两组(P<0.05)。见表5。

表4 各组不同时期PRL水平及泌乳时间比较

表5 各组不良反应发生情况比较(例)

3 讨论

硬膜外镇痛是当前临床最常用的分娩镇痛法，镇痛效果因用药不同而有所差异。罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，其可通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，在麻醉的同时，也具有镇痛作用，小剂量使用时产生感觉阻滞仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞，但单独应用镇痛效果欠理想，复合阿片类药物可增强镇痛效果，但会增加阿片类药物的不良反应[7]。因此，合理选择麻醉用药对取得满意的镇痛效果和安全性尤为重要。

右美托咪定为有效的α2-肾上腺素受体激动剂，镇静效果好。本研究中，给予C组0.1%罗哌卡因复合2μg/ml右美托咪定自控镇痛，发现血流动力学指标在3组无差异，提示右美托咪定复合罗哌卡因对产妇血流动力学指标无明显影响。本研究在T1～T4时，B组和C组的VAS评分低于A组，镇痛后30min的改良Bromage评分3组均为0，镇痛后30min的Ramsay评分C组高于A组和B组，镇痛泵按压次数少于A组和B组，产妇满意度评分B组和C组均高于A组,3组产程时间、产后2h出血量和新生儿Apgar评分相当。提示右美托咪定复合罗哌卡因在产妇自控硬膜外镇痛分娩中的镇痛效果更好，右美托咪定可通过对脑干蓝斑核内的突触前膜α2受体的刺激，发挥抑制去甲肾上腺素释放的效果，从而降低突触后膜的兴奋性，抑制神经元放电，起到镇痛效果[8]；同时，右美托咪定可直接作用于外周神经，抑制动作电位、Aa纤维与C纤维[9]；较高的脂溶性，易被硬膜外腔脂肪组织吸收入血[10]。

乳汁分泌量与产妇所处环境、遗传、生理、分娩方式以及PRL浓度等多种因素相关，其中血清PRL浓度对乳汁分泌有决定性作用。营养欠佳、焦虑、疼痛以及交感神经处于兴奋状态可导致PRL分泌减少[11]。研究显示，产后24h产妇的血清PRL血清水平与乳汁分泌呈正相关[12]。韩桂芹[13]等研究，给予观察组导乐仪分娩镇痛联合全程责任制一对一陪伴分娩，产妇在宫口开全、分娩前、产后2 h、产后24 h中血PRL水平均高于对照组。姚益冰[14]等给予镇痛组硬膜外阻滞分娩镇痛，泌乳始动时间短于不给镇痛的对照组，分娩后24 h内血清PRL泌乳量水平也较对照组提高。本研究中，C组胎儿娩出即刻和产后2h的血清PRL水平均高于A组和B组，泌乳始动时间早于A组和B组，提示右美托咪定符合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛可显著提高产妇血清PRL水平，缩短产妇泌乳始动时间。这与右美托咪定镇痛效果更好，减少了产妇焦虑情绪，降低交感神经兴奋有关。本研究结果还显示，B组有恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡、尿潴留不良反应，但A组和C组只有轻微的恶心现象，提示右美托咪定复合罗帕卡因硬膜外镇痛分娩是安全的。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因用于产妇自控硬膜外镇痛效果满意，相对于单纯罗哌卡因镇痛或罗哌卡因复合芬太尼镇痛，具有不良反应低，促进PRL分泌效果更好的优点，且可缩短产后泌乳始动时间，产妇满意度高。