妊娠晚期胎膜早破孕妇阴道菌群、炎症因子改变及对妊娠结局影响

马敬丽 崔冬青 程桂丽 王 丹

1.辽宁省朝阳市中心医院(122000)；2.辽宁省朝阳市妇幼保健计划生育卫生服务中心

胎膜早破(PROM)是临床产科的常见并发症，孕妇中发生率为12% ，且30%以上发生于足月前[1]。既往研究认为营养不良(如维生素缺乏)、宫颈松弛、腹压过大等是PROM的重要病因，但随着临床认识的不断深入，病毒、细菌、支原体等引起的绒毛膜羊膜炎破坏胎膜结构也被认为是PROM的主要病机，炎症因子、阴道菌群在PROM的发病过程中发挥重要作用[2-3]。了解PROM孕妇阴道菌群及炎症因子变化，明确菌群分布并制定干预方案，对预防PROM的发生有重要临床价值。本次研究探讨妊娠晚期PROM孕妇阴道菌群、炎症因子的变化特征，以及阴道菌群、炎症因子变化对妊娠结局的影响，以期为临床有效防治PROM的发生，改善PROM母婴结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2020年2月在本院产科住院分娩的180例妊娠晚期PROM孕妇(PROM组)和100例正常妊娠晚期孕妇(对照组)。纳入标准：孕周≥28周；宫内单胎妊娠；近1个月内未应用过糖皮质激素、免疫制剂或抗生素药物；接受规律产前检查；PROM孕妇符合PROM诊断标准[4]。排除标准：伴有妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病、心脏病等相关并发症；伴有甲状腺功能异常、肾病、病毒性感染、心肺功能障碍等内科疾病；近1个月应用过免疫抑制剂、糖皮质激素类药物；有胎盘早剥、前置胎盘等并发症。研究对象均签署知情同意，本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1阴道微生态分娩前采集孕妇阴道分泌物2份样本，一份样本用于测定pH值，另一份样本用于细菌接种培养和分离鉴定。制作阴道分泌物涂片，革兰染色后镜下观察阴道微生态状况，包括菌群密集度、多样性、优势菌及病原微生物等，病原微生物包括滴虫和真菌。镜下所见最多的微生物即为优势菌，无优势菌判定为菌群抑制，优势菌改变即判定为菌群失调。菌群密集度根据每个视野平均细菌数划分，1～9个为Ⅰ级、10～99个Ⅱ级、≥100个Ⅲ级、细菌聚集成团或密集覆盖在黏膜上皮细胞上Ⅳ级。根据镜下细菌形态分为，1～3种Ⅰ级、4～6种Ⅱ级、7～10种Ⅲ级、>11种Ⅳ级。微生态评估标准：阴道菌群密度Ⅱ～Ⅲ级，多样性Ⅱ～Ⅲ级，优势菌为革兰阳性杆菌，病原微生物阴性判定为微生态正常；阴道菌群密度Ⅰ级或Ⅳ级，多样性Ⅰ级或Ⅳ级，优势菌为非革兰阳性杆菌，病原微生物阳性，满足其中任意一条即判定为微生态失调。

1.2.2血清学所有孕妇均在无宫缩前采集外周静脉血，酶联免疫吸附法测定血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.3 观察指标

①对比两组孕妇阴道菌群、炎症因子水平检测结果；②追踪孕妇的妊娠结局，根据妊娠结局分为结局良好组和结局不良组，对比两组阴道微生态情况及炎症因子水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料

PROM组年龄(27.8±4.1)岁(20～39岁)，分娩孕周(38.2±1.1)周(37～40周)，孕次(2.1±1.4)次(1～4次)。对照组年龄(28.0±3.9)岁(22～41岁)，分娩孕周(38.6±1.2)周(37～41周)，孕次(2.1±1.2)次(1～3次)。两组年龄、分娩孕周、孕次比较均无差异(P>0.05)。

2.2 两组孕妇阴道菌群分布比较

PROM组乳酸杆菌占比低于对照组，革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌占比均高于对照组，各类致病菌(溶血葡萄球菌、粪肠球菌、阴沟肠球菌、变形杆菌等)检出率高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组阴道菌群分布比较[例(%)]

2.3 两组孕妇阴道菌群及微生态情况比较

孕妇阴道pH值PROM组(7.15±0.43)高于对照组(4.82±0.36)(P<0.05)；PROM组孕妇的阴道密集度Ⅱ、Ⅲ级占比，阴道菌群多样性Ⅱ、Ⅲ级占比及阴道微生态正常者占比均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 两组孕妇血清炎症因子水平比较

PROM组血清IL-6水平高于对照组(P<0.05)，hs-CRP、TNF-α水平两组无差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组阴道菌群及微生态情况比较[例(%)]

表3 两组血清炎症因子水平比较

2.5 不同阴道微生态PROM孕妇不良妊娠结局比较

PROM组中，阴道微生态失调孕妇的早产、新生儿感染、病理性黄疸、产褥感染等发生率高于阴道微生态正常孕妇(P<0.05)，但低出生体重儿发生率未见差异(P>0.05)。见表4。

表4 不同阴道微生态PROM孕妇不良妊娠结局比较[例(%)]

2.6 不同妊娠结局PROM孕妇血清炎症因子水平比较

PROM组180例孕妇中，妊娠结局良好者血清IL-6水平低于结局不良者(P<0.05)，血清hs-CRP、TNF-α水平在不同妊娠结局中未见差异(P>0.05)。见表5。

表5 不同妊娠结局PROM孕妇血清炎症因子水平比较

3 讨论

阴道微生态系统由机体内分泌调节、阴道解剖结构、阴道微生态菌群共同组成[5]。正常情况下阴道pH值较低，阴道酸性环境能阻碍致病菌在生殖系统定植而维持女性生殖系统的健康状态。妊娠期间尤其是妊娠晚期，孕妇体内雌激素水平上升，加之机体免疫抑制作用，使阴道上皮细胞内糖原含量大大增加，阴道黏膜充血明显，阴道分泌物增多，而增加病菌入侵风险，进而造成乳酸杆菌数量减少引起阴道微生态失调[6]。

本次研究显示，PROM孕妇的阴道pH值高于正常孕妇，阴道优势菌群中，乳酸杆菌占比低于正常孕妇，而阴道多种致病菌的检出率高于正常孕妇。这与国内报道[7]结论相符。阴道pH值的升高会破坏黏膜屏障保护功能，从而使各类致病菌有条件在阴道内大量生长繁殖。有研究指出[8]，PROM患者在胎膜破裂发生前阴道菌群就已发生改变，阴道正常菌群可经多种途径(如血管、淋巴、胎膜等)侵入羊膜腔导致胎膜破裂，阴道菌群改变是导致胎膜破裂的一个重要因素。本研究也显示PROM组孕妇阴道革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌占比高于正常孕妇，且阴道菌群密集度、阴道菌群多样性正常占比均低于正常孕妇。提示PROM孕妇存在着明显的阴道微生态失调。

生殖道病原微生物上行性感染是导致PROM的主要原因，但阴道微生态失调并不等同于阴道炎症，多数阴道微生态失调孕妇并无阴道炎症变化[9]。本次研究也显示，PROM孕妇的阴道微生态失调发生率虽然高达90.0%，但两组的白假丝酵母菌检出率接近且均未超过20%，两组血清hs-CRP、TNF-α水平接近。表明相比阴道炎症，阴道微生态失调可能发生得更早，而多数阴道微生态失调孕妇并无相关炎症症状或体征，且常规阴道炎检查也无法判定阴道微生态情况，这些都可能造成阴道微生态失调漏诊而增加PROM发生风险。阴道微生态失调情况下，致病细菌会分泌大量内毒素引起炎症因子分泌增多，促进环氧化酶、磷脂酶释放，进而使花生四烯酸、前列腺素合成增加，引发宫缩而增加PROM发生风险[10]。本研究显示，PROM孕妇的血清IL-6水平高于正常孕妇，与相关文献报道[11]结论相符。表明PROM患者存在炎症因子水平异常升高现象，这可能与阴道菌群失调和细胞免疫反应增强有关。

有学者[12]对合并支原体、衣原体生殖道感染的孕妇结局进行了跟踪，发现衣原体感染与死胎、早产均有明显关系。孕妇随着妊娠时间的推进，其阴道黏膜的屏障功能逐渐降低，阴道内菌群紊乱可能引发PROM，同时还可能增加其他不良结局的发生风险。本次研究发现，PROM孕妇中阴道微生态失调孕妇的早产、新生儿感染、病理性黄疸、产褥感染发生率高于阴道微生态正常孕妇。证实了阴道微生态失调对PROM孕妇妊娠结局有消极作用。阴道微生态失调情况下，多种致病菌在阴道内大量繁殖所产生的水解酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等会对胎膜细胞的基质、胶原产生水解作用，分解胎膜细胞中的磷脂，从而增加PROM发生风险。对于PROM孕妇来说，致病菌繁殖产生的酶扩散至子宫颈后还会对子宫颈液发挥分解作用，使得致病菌能够轻易地穿过子宫颈黏液屏障而进入子宫腔，从而引发胎儿感染、新生儿感染[13]。此外，孕妇下生殖道感染致病菌所释放的毒素及引起的炎症反应也可引起子宫收缩，增加早产和产褥感染风险。黄莺等[14]研究显示，PROM孕妇血清IL-6水平与新生儿Apgar评分呈负相关，提示母血IL-6水平对新生儿结局有预测价值。本研究也显示，相比妊娠结局良好者，妊娠结局不良PROM孕妇血清IL-6水平更高，表明PROM孕妇血IL-6水平异常升高对不良妊娠结局可能有一定的预测价值，这是因为IL-6水平上升往往预示着绒毛膜羊膜炎的发生，临床可根据PROM孕妇血清IL-6水平决定是否使用抗生素治疗，避免盲目使用抗生素对母儿结局带来的不良影响[15]。

综上所述，妊娠晚期阴道pH值升高，乳酸杆菌减少及机体炎症反应可能是引发PROM的主要因素，阴道菌群失调和炎症反应还会增加早产、产褥感染、胎儿窘迫、新生儿感染等不良结局风险。临床应当高度重视妊娠晚期孕妇的阴道菌群变化，加强孕晚期卫生健康宣教，以降低阴道感染风险，保障母婴安全。