甲氨蝶呤超声介入与肌内注射对子宫瘢痕妊娠部位血流指数及机体应激因子的影响

李 昕 李 明 陈晓辉 马菁雯

上海市宝山区中西医结合医院(201900)

子宫瘢痕妊娠初期患者可出现阴道流血，随着胚胎发育成熟，易出现难以控制的阴道流血、子宫破裂等，严重时需要切除子宫保障患者生命安全[1]。甲氨蝶呤对滋养细胞生长具有显著抑制作用，还可致使绒毛组织坏死脱落，是现阶段临床治疗瘢痕妊娠的常用药物[2]。主要分为肌内注射与超声介入局部注射，因给药途径不同其药效也不尽相同，搜索临床相关研究发现，有关甲氨蝶呤治疗瘢痕妊娠的给药方式的对比性研究并不多见，而关于不同给药方式对妊娠部位血流指数及应激反应的研究更少。鉴于此，本研究通过对比超声介入与肌内注射甲氨蝶呤两种用药方式，分析其对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠部位血流指数及机体应激因子的影响，为临床相关治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入对象

本研究在取得院医学伦理委员会审核通过后，将2017年1月—2020年5月本院收治的66例剖宫产瘢痕妊娠患者纳为研究对象。入选标准：有明确的停经史与阴道流血史；经彩超检查确诊为剖宫产术后瘢痕妊娠；绒毛膜促性腺激素(HCG)>1000U/L；孕囊直径≤3cm；患者及家属均自愿签署知情同意书；排除易过敏体质；合并心、肾等重要脏器功能不全；凝血功能异常者。

1.2 治疗方法

根据患者意愿分组。两组均给予米非司酮片口服(华润紫竹药业有限责任公司)50mg/次，2次/d，予常规抗生素抗感染治疗，连续用药1周。1周后门诊超声检查见妊娠周围组织血流呈星点状，HCG<2000U/L后B超下行刮宫治疗。局部注射组：在基础治疗上超声(GE公司Volusom 730 Expert型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5-9MHz)介入下给予甲氨蝶呤，在超声引导下在阴道前穹隆处穿刺孕囊并吸出囊液，将注射用甲氨蝶呤(辉瑞制药有限公司)50mg+3ml生理盐水注入孕囊，5d后门诊复查彩超与HCG，若未达到清宫术标准，则再次行肌内注射甲氨蝶呤。肌内注射组：采取甲氨蝶呤50mg肌内注射。于1周后复查，若HCG下降≤25%，且B超未见包块减小，则再次甲氨蝶呤50mg肌内注射1次。

1.3 评价指标

①临床疗效：超声检查孕囊体积减少>50%，HCG降低明显，患者阴道流血、腹痛等不适症状均消失为显效；超声检查示孕囊体积减少>25%，HCG减少，患者腹痛、阴道流血症状改善为有效；患者未出现上述现象为无效。总有效=显效+有效。②子宫瘢痕妊娠部位血流指数：分别于治疗前、治疗3d及1周，采用GE公司Volusom 730 Expert型彩色多普勒超声诊断仪检测子宫瘢痕妊娠部位血流指数，包括搏动指数(PI)、血管指数(FI)、最大流速(Vmax)。③应激因子：分别于治疗前、治疗1周，采集患者空腹肘静脉血，检测血清妊娠相关蛋白(PAPP-A)、抑制素-A(INH-A)、血管内皮生长因子(VEGF)，其中PAPP-A、INH-A采用化学发光法及其配套试剂盒(深圳市新产业生物医学工程有限公司)，VEGF采用酶联免疫吸附法及其配套试剂盒(北京健平九星生物医药科技有限公司)检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

肌内注射组33例，年龄(31.3±2.1)岁(25～37岁)，孕(3.2±0.6)次(2～4次)，产(2.6±0.3)次(2～3次)，距上次剖宫产(15.5±3.9)个月(5～26个月)。局部注射组33例，年龄(31.5±2.2)岁(23～38岁)，孕次(3.3±0.6)次(2～4次)，产(2.6±0.3)次(2～3次)，距上次剖宫产(15.7±3.9)个月(5～28个月)。两组基线资料对比均衡(P>0.05)。

2.2 临床疗效对比

两组治疗总体效果无差异(P>0.05)，但局部注射组总有效率高于肌内注射组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后近期疗效对比[例(%)]

2.3 子宫瘢痕妊娠部位血流指数对比

治疗前两组子宫瘢痕妊娠处PI、FI、Vmax对比无差异(P>0.05)；治疗3d、1周时，两组患者PI、FI、Vmax均较治疗前降低，且局部注射组低于肌内注射组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时期子宫瘢痕妊娠部位血流指数对比

2.4 应激因子

治疗前，PAPP-A、INH-A及VEGF水平两组对比无差异(P>0.05)；治疗1周后，局部注射组各应激因子均低于肌内注射组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠表现为不明诱因的阴道不规则流血，若不给予干预措施，随着胚胎增大易穿透子宫肌层，致使子宫破裂等严重并发症，早期安全、有效的干预治疗对改善患者预后尤为关键[3]。

甲氨蝶呤对RNA转录及DNA合成均具有抑制作用，还能与G1、G1/S转换期细胞特异性结合，达到阻止胚胎发育目的，是临床流产保守治疗的常用药物[4-5]。本研究结果显示，局部注射组治疗总有效率高于肌内注射组，表明超声介导下甲氨蝶呤局部给药效果更显著。分析其原因：肌内注射甲氨蝶呤时，瘢痕妊娠局部药物浓度相对较低，妊娠囊吸收慢；随着药物在机体内不断累积，不良反应风险随之升高。子宫瘢痕处主要是由纤维组织组成，血管分布较少，肌内注射时药物随着血液循环至局部孕囊处较少，造成局部药物浓度不能在短期内达到治疗效果，临床效果受限[6]。在阴道超声介入下，可将甲氨蝶呤直接注入孕囊内，致使孕囊内血药浓度在短时间内达到治疗剂量，继而达到良好的治疗效果，同时也规避了肌内注射时孕囊及其周围血药浓度不高的弊端，降低全身不良反应风险[7-8]。此外本研究结果还显示，与肌内注射组相比，局部注射组治疗3d、1周时 PI、FI、Vmax均较低，治疗1周时 PAPP-A、INH-A及VEGF水平均较低，表明超声介导下甲氨蝶呤局部用药对对机体应激反应及局部血流指数影响较小，利于患者及时恢复。提示，血流指数与血清应激指标均可证实超声介入甲氨蝶呤局部给药时，患者整体获益较理想，安全性与有效性更佳。

表3 两组治疗前后PAPP-A、INH-A及VEGF水平对比

本研究探讨治疗剖宫产术后瘢痕妊娠时甲氨蝶呤不同给药方式的效果取得初步进展，但未对患者进行跟踪随访，对患者再次妊娠的影响还需更多研究加以验证。剖宫产术后瘢痕子宫妊娠患者采取超声介入下局部甲氨蝶呤给药，效果显著，对机体应激反应及局部血流指数影响较小，利于患者恢复。