揿针结合基础康复治疗脑卒中手指拘挛49例

苗 芬，周 颖，曲 哲，高 甲

(江苏省沛县人民医院 康复科，江苏 沛县 221600)

流行病学研究，全世界脑卒中的发病率为257.96/10万[1]，它也是我国的常见病、多发病，约80 %的患者遗留不同程度的肢体功能障碍[2]。卒中后因缺乏脑高级中枢调控，牵张反射亢进、肌张力异常是发生运动功能障碍的主要原因[3]。肌张力增高临床处理较棘手，因患者日常基本生活中精细动作都需要靠手完成，对手功能恢复需求高，所以手指拘挛治疗尤其重要。手指拘挛临床表现为腕下垂、掌指关节屈曲、指间关节肿胀，呈强握状、主被动活动困难，日久呈废用性萎缩等。大脑皮层中手功能的投射区较大，所以脑卒中后对手功能障碍的影响也较大，功能较难改善[4]，且往往影响整体康复疗效。目前尚缺乏有效的治疗手段，如何有效抑制手部痉挛，诱发分离与协调运动，提高康复效果，仍是目前研究的主要内容及难题。笔者总结我院近年来采用的揿针结合基础康复治疗脑卒中手指拘挛，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年3月收治的脑卒中手指拘挛患者96例，随机分为对照组和治疗组。两组在性别、年龄、病程、改良Ashworth痉挛评分、简化Fugl-Meyer运动手功能评分、Barthel指数评分方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]。

1.2.2 中医诊断标准

参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[6]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准，并经头颅CT或MRI检查符合；②30岁～80岁；③初次发病且病程2周内就诊者；④生命体征平稳；⑤偏瘫伴手指拘挛；⑥无言语及认知功能障碍。

1.4 排除标准

①已使用抗痉挛药物；②生命体征不平稳；③年龄﹤30岁或﹥80岁；④病程超过2周者；⑤其他疾病造成的手指拘挛；⑥严重的言语及认知功能障碍，不能配合者；⑦合并心肌梗死、严重肝肾疾病、血液系统疾病、肿瘤及并发症者。

2 治疗方法

2.1 对照组

基础康复治疗：①西医治疗：参照中国脑卒中康复治疗指南(2012)[7]，主要有物理因子消肿止痛、神经肌肉电刺激仪、上下肢主被动或四肢联动康复训练器、肌力训练、各关节活动度主被动训练、Bobath方法、运动再学习方案、作业疗法等。以上均由康复治疗师完成。其中手部作业疗法采取rood技术[8],刺激以浅感觉为主,适当牵伸腕关节、掌指关节及各指间关节，每日1次，每次40 min，每周6次。②中医针灸：采取针刺手三阳经穴治疗方案。取穴：合谷、三间、后溪、四渎、阳溪、阳池。具体操作：常规消毒后，针灸师取0.25 mm×40 mm一次性针灸针刺入穴位，其中合谷透三间，三间透后溪，余穴常规针刺，行平补平泻手法，得气后辅以红外线垂直照射，留针30 min，每日1次，每周6次。

2.2 治疗组

对照组+揿针治疗。揿针处方：臂中、上八邪[9](即八邪穴上1寸，从桡侧到尺侧依次称为大渚、二渚、三渚、中渚)。由针灸师操作。针具选择：采用无锡佳健医疗器械股份有限公司生产的一次性使用揿针，规格为0.25 mm×2 mm。常规消毒后，将揿针刺入穴位并固定，留针2日，隔日1次，每周3次。

以上治疗均以4周为1疗程，共治疗1疗程。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

①临床疗效评估与肌张力评定：参照改良的Ashworth评级法进行判定[10]。以手指被动运动感受的阻力进行分级评定，分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，对应为0、1、2、3、4、5分。治愈:恢复至0级；显效:恢复2级以上；有效:恢复1级；无效:无变化。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②手功能评定参照简化Fugl-Meyer运动功能评测表[10]中手功能的评定，包括集团屈曲、集团伸展、钩状抓握、侧捏、对捏、圆柱抓握和球形抓握共7项，根据每项完成程度给予0、1、2分，最高14分。③日常生活能力评定：采用Barthel指数评定表[11]，此表包括大小便、吃饭、如厕、穿衣、转移、步行、上下楼梯、修饰、洗澡共10项，因其全面、简明、灵敏度高、可信度高，广泛应用于临床及研究工作，也是国际康复公认的最常用的评价方法。总分100分，分值越高则表明日常生活能力越强。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 例(%)

由表2可知，两组总有效率比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3.2 两组患者治疗前后改良Ashworth痉挛评分、简化Fugl-Meyer运动手功能评分、Barthel指数评分比较(见表3)

表3 两组治疗前后各项观察指标评分比较

由表3可知，两组患者治疗后改良Ashworth痉挛评分较治疗前明显降低，简化Fugl-Meyer运动手功能评分、Barthel指数评分均较治疗前明显提高，(P<0.05)，差异有统计学意义。治疗组与对照组比较，治疗组明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

结论：揿针结合基础康复治疗脑卒中手指拘挛临床疗效显著，可降低患者的改良Ashworth痉挛评分，提高简化Fugl-Meyer运动手功能评分、Barthel指数评分，有效改善手指拘挛，改善手功能，提高日常生活能力，是值得临床推荐的治疗脑卒中手指拘挛的方法。

4 讨 论

近年来，关于脑卒中手指拘挛的治疗，除了抗痉挛药物的应用，康复训练是必不可少的，通过系统训练，激活感觉运动系统的反馈机制，抑制异常，重建正常，促进患者肢体功能康复和生活能力提高。大量研究也表明，康复训练配合针灸能明显提高疗效[12]。脑卒中手指拘挛属中医“痉证”“筋病”等范畴。《灵枢·终始第九》曰：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋。”由此可见，病位在经筋，阳缓阴急、阴阳失调、筋脉失养、经络痹阻不通为本病的根本原因，因此，针灸主张选取手三阳经治疗,从阳引阴,改善阴阳失衡,达到调和气血、舒筋缓急、通经活络之效。康复配合中医针灸疗法，从根本病因病机入手，调和阴阳，改善肢体功能。

关于常规针刺选穴，合谷穴为手阳明经原穴，后溪穴为手太阳经穴，且是八脉交会穴，通督脉，督一身之阳，三间亦为手阳明经穴，《循经考穴编》记载可治“手指手背肿痛”，此穴处有第1骨间背侧肌，深层为拇内收肌，下布桡神经浅支，临床常取合谷透三间、三间透后溪治疗手指拘挛。四渎穴为手少阳经穴，阳池与肘尖连线上，尺桡骨之间，穴下分布有尺侧腕伸肌、拇长伸肌，尺神经、正中神经，临床常配伍阳溪、阳池缓解手指伸展不利。

揿针是皮内针的一种，与传统毫针治疗相比，耗时短，操作简便，可以长时间留针，持续性增加局部的有效治疗量。臂中，唐代《备急千金要方》记载之“手逆注”，经外奇穴，主治上肢麻痹或痉挛，局部解剖在掌长肌、桡侧腕屈肌之间，下有屈指浅肌及深肌，前臂内侧皮神经，掌侧骨间神经和正中神经。上八邪穴，均位于手背侧掌指关节后缘，八邪穴上部，在拇收肌和骨间肌中，穴下布有桡神经浅支、尺神经肌支，其在各经中接近输穴位置，其中渚穴为手少阳经输穴，“输主体重节痛”，《针灸甲乙经》曰：“五指瘈不可屈伸……中渚主之”，解剖上讲其下为各骨间背侧肌，分布有尺神经、正中神经皮支和肌支。揿针以上穴位可刺激正中神经、尺神经及各肌群肌腱，使神经肌肉肌腱从兴奋状态变为抑制状态，从而缓解了手拘挛，改善手功能。由于四肢末端手部神经末梢丰富，反应敏感，采用揿针比其他针刺方法更为适宜，且选取穴位康复训练运动时也不受影响，反而能针对性的加强有效治疗刺激量。

综上所述，揿针结合基础康复治疗脑卒中手指拘挛，可将针刺效应范围扩大,治疗效果得到更有效提高,同时调整阴阳，刺激局部神经、肌肉、肌腱活动,阴阳平衡，则经脉通畅，神经肌肉肌腱运动协调,手指拘挛改善，从而提高了患者手功能及各项日常生活能力，使患者早日回归社会，减轻家庭负担，值得推广。