抗生素人工骨填充外固定架固定术治疗脆骨病1例

杨思敏，王新卫

(1.河南中医药大学，河南 郑州；2.河南省洛阳正骨医院 骨髓炎一科，河南 洛阳）

0 引言

脆骨病（osteogenesis imperfecta，OI）又称成骨不全症，是以骨骼脆性增加及胶原代谢紊乱为特征的全身性结缔组织的一种遗传性骨病，主要临床表现是骨质脆弱，极易骨折[1]。临床中对其研究多集中于幼儿，侧重点在于早期发现及纠正患儿畸形。而对成年后创伤导致的骨折不愈合，研究尚少。我院近期收治一名脆骨病成年患者，骨折长期不愈合并发骨髓炎，现将临床资料整理如下，期为临床医师治疗该病提供新的思路和方法。

1 病例介绍

患者，男，31岁，左胫骨骨折术后窦道流脓不愈合1年余。自1997年开始20余年间在摔倒或行走过程中双侧小腿交替反复骨折20余次，2007年右小腿骨折钢板内固定术，2009年摔伤致左小腿骨折钢板内固定术，2018年在乌鲁木齐摔伤导致左小腿钢板远端再次骨折，取出原内固定更换长钢板固定，术后好转出院，2月后左小腿出现窦道流脓，未做特殊处理，半年后至我院郑州院区取出内固定并外固定术，术后伤口再次破溃，2019年11月去除外固定架，现患者为求进一步治疗，前来我科就诊，可见患者扶拐，左小腿大面积色素沉着，多条手术切口瘢痕，中远段内侧可见直径约0.4cm窦道流出黄白色脓性分泌物，患肢末梢血循及感觉可。患者有吸烟饮酒史，吸烟2天1包，有饮酒嗜好。入院后，完善术前检查，行影像学检查可见：胫骨骨折术后，左胫骨中下段骨皮质不连续，可见金属固定影及钉道影，折端对位可，折线可见，周围软组织稍肿胀。左侧腓骨局部欠光整（图1），伤口分泌物细菌培养：模仿葡萄球菌，MRS。2019年11月25日行右胫骨病灶清除抗生素人工骨填充外固定架固定术，取仰卧位，扎气压止血带，术中见右胫骨骨块破坏严重，给以彻底清理坏死骨质及组织后，安装下肢轨道式外固定架，透视见胫骨力线可，无前后内外成角。切口内磷酸钙骨粉5g混合万古霉素50万单位制备颗粒填充骨缺损处，放置引流管一根。术后复查骨骼愈合良好。截止发稿时患者诉未见复发。

2 讨论

脆骨病是一种少见的先天性骨骼发育障碍性疾病，又称为先天性成骨不全一例，除易骨折以外，也有其他临床表现。韧带、肌腱、肌肉、皮肤的形成均需胶原蛋白参与，遂患者关节多数呈松弛状态。由于听小骨发育障碍或硬化，可能导致进行性耳聋。另一方面，呈蓝色巩膜，这是眼球内棕黑色的脉络膜（在自然光下，呈浅蓝色），由于机体合成胶原障碍，巩膜变薄，无法遮盖脉络膜。

至今为止，对于其病因仍是不明状态，但可以肯定的是一种家族遗传疾病。属罕见病，其发病率在1/10 000至1/20 000[2]。其中在性别分布方面没有明显差异，男女发病率相当。最近临床中，可以通过分子诊断（包括基因诊断和/或蛋白/酶学功能）来鉴定OI-Ⅸ型和MPS-Ⅵ型的不同[3]。

药物可选用雌激素、降钙素、维生素D、二磷酸盐等，其中二磷酸盐通过抑制破骨细胞的成熟、改变破骨细胞的形态、结合骨质HAP（hydroxylapatite）[4]，从而拮抗骨吸收，临床上常用于骨质疏松的治疗，是指南推荐的一线抗骨质疏松药物[5]。而最新研究发现二膦酸盐能显著增加骨密度，减少骨转换生物标记物, 重塑压缩椎体，减少骨折发生率，并显著改善功能状态[6]。除了药物治疗之外，患儿首先要注意预防骨折。在影像学中一般分为三类：厚骨型、薄骨型、囊肿型。其中厚骨型较为多见，程广[7]就报道了一例因“复苏后窒息入院的”的先天性成骨不全患儿。而成年后，骨骼发育成熟，骨折次数将降低，但相比健康人群，遭受创伤后，脆骨病患者仍极易骨折。随着医疗技术的不断更新，医疗水平的持续提高，对于脆骨病，手术可选方式和医疗器械也不断增加。肖仕辉等[8]应用桥接组合式内固定系统治疗3例成人脆骨病畸形（合并股骨骨折），随访发现在半年左右患者骨折均愈合，未出现内固定感染、松动、畸形、骨折端不愈合等。赵向辉[9]对于患儿OI致腓骨畸形，采用了多段截骨矫形钛板植骨联合克氏针内固定，在保证安全，恢复功能，矫正畸形，促进患肢生长等方面均取得满意疗效。而郑文忠等[10]在治疗脆骨病并骨畸形时，在传统钢板内固定的基础上加用异体骨板，也取得一定疗效。

该患者在创伤后极易再次骨折，且骨折愈合速度慢、再发骨折多、并发症繁。患者多次骨折，内固定无法提供有效支持固定且后期有增加感染概率，而更换外固定后，患者生活质量受影响，且长期骨折不愈合刺激周围皮肤，导致复发骨髓炎。在治疗方法的选择上，首先考虑抗生素人工骨填充骨质空腔。在术中，发现患者右胫骨骨块破坏严重，遂切除坏死骨块和软组织。而患者由于脆骨病原因，再次成骨困难大，遂考虑使用抗生素人工骨填充来修复骨缺损，我们采用抗生素人工骨填充；（1）人工骨填充后，解决患者骨缺损，预防患者因为骨缺损而导致再次骨折；（2）缓慢释放的抗生素能控制骨髓炎。抗生素缓释系统能够在局部形成较高的药物浓度（载体内外药物存在浓度差，药物由高浓度内部向低浓度外部不断弥散），既可有效抑制和杀灭细菌，同时又能降低血药浓度，减轻全身严重不良反应。由于抗生素是敏感抗生素，对致病菌作用强，耐药性低，稳定性能佳，而骨粉不会因接触脓、血和炎性渗液等而变质失效；组织相容性好，水溶性高，变态反应发生率低；全身副作用小，不妨碍伤口愈合；（3）硫酸钙在一定程度上能诱导骨组织形成。现在研究发现局部高钙环境刺激成骨细胞生长，协同弱酸环境诱导成骨因子的释放，有微弱的成骨作用[11]。而选择外固定架，是因为，考虑患者骨髓炎病情，内固定会进一步诱发骨髓炎病情加重。《中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识（2018版）》[12]中指出，出现以下任一情形时，建议应尽早去除内固定：①吸毒及烟瘾大的患者；②宿主免疫力低下且短期内无法纠正者；③开放性骨折；④髓内固定；⑤骨折断端复位欠佳或内置物不稳定；⑥软组织条件差、创面无法充分覆盖；⑦难治性致病菌感染（如耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌等）。遂排除内固定。外固定架能为患者提供了牢靠的固定，避免外力对骨折端的干扰，有利于骨折愈合；避免因内置物的存在诱发感染；所需切口小，降低对骨折周围软组织的损伤；避免内置物，对骨折附近血循影响小，可以保证伤口部位周围血供的良好[13]。

随着临床技术和科研水平的不断进步，相信对于脆骨病的治疗，也会不断更新，在治疗上也会有更新的方法出现，值得临床医师不断学习，增进了解。