输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术在治疗直径＞2cm孤立肾肾结石的疗效分析

冉科，罗润天，姜庆，陈勇博

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆)

0 引言

1976年，Fernström等首次开展了经皮肾镜碎石术（PCNL），取得了不错的疗效[1]，随后，PCNL逐渐成为肾结石的常规手术[2]。PCNL具有手术时间短、并发症少、成功率高等优点，在孤立肾肾结石的治疗上也取得了不错的效果[3]。Hakan等人更是将PCNL作为孤立肾肾结石的首选[4]。但由于肾实质代偿性肥大增厚，孤立肾肾结石行PCNL出血风险更高，可能进一步损害肾功能[5，6]。近年来，输尿管软镜碎石术（FURL）由于具有创伤小、安全性高、恢复快等优点，已逐渐取代PCNL成为治疗直径＜2cm肾结石的首选手术方案[7]。但对于治疗直径＞2cm的肾结石，尤其是孤立肾肾结石，FURL的安全性与有效性仍缺乏足够的文献支持。因此，本文旨在比较输尿管软镜碎石术（FURL）与经皮肾镜碎石术（PCNL）在治疗直径＞2cm的孤立肾肾结石的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了2014年1月至2019年1月重庆医科大学附属第二医院收治的48例结石直径＞2cm的孤立肾肾结石患者的临床资料，按其手术方式分为输尿管软镜组（F组）和经皮肾镜组（P组）。评估的术前基本资料包括：

F组 共 有 27例，男 13例，女 14例，年 龄 35～78岁，平 均（57.78±8.98） 岁；平 均 BMI（23.85±2.16）kg/m2；结 石 直 径（20.14～32.12）mm，平均直径（23.50±2.96）mm；结石位于肾盂 9例（33.3%），上盏3例（11.1%），中盏5例（18.5%），下盏3例（11.1%），混合盏7例（25.9%）；钙盐结石20例（74.1%），感染性结石5例（18.5%），尿酸结石2例（7.4%）。P组共有21例，男12例，女9例，年龄 30～75岁，平均（52.67±11.63）岁；平均BMI（23.29±2.36）kg/m2；结石直径（20.05～41.33）mm，平均直径（25.56±5.44）mm；结石位于肾盂7例（33.3%），上盏 2例（9.5%），中盏1例（4.8%），下盏6例（28.6%），混合盏5例（23.8%）；钙盐结石11例（52.4%），感染性结石8例（38.1%），尿酸结石2例（9.5%）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①伴或不伴症状的肾结石患者，通过CT及IVU确认结石直径＞2cm；②孤立肾患者（解剖型或功能型）；功能型孤立肾经肾显像证实对侧肾脏无功能；③无绝对手术禁忌症。

1.2.2 排除标准

①输尿管结石患者或结石不及2cm的肾结石患者；②输尿管狭窄扭曲的患者；③凝血功能异常或有其它严重出血性疾病的患者；④严重心肺功能异常不能耐受手术的患者。

1.3 方法

所有手术均由同一医师操作。两组患者术前均积极应用有效抗生素控制感染，术前尿培养阳性的患者经抗感染治疗均转阴后再进行手术。两组患者均为一期手术，术前均未留置双J管。

1.3.1 FURL组

全麻成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，输尿管镜由尿道进入膀胱，观察双侧输尿管开口是否正常，膀胱有无新生物、结石等异常。5F输尿管插管引导下，输尿管镜顺利进入输尿管，观察输尿管有无狭窄或扭曲，进境至肾盂。退出输尿管插管，直视下置入斑马导丝于肾盂，退出输尿管镜。沿斑马导丝置入输尿管软镜鞘，经鞘置入输尿管软镜，检查结石大小及部位。行钬激光光纤碎石，尽量将结石击碎至4mm以内，较大者予以取石网篮取出。再次检查肾盂及各盏，确认无活动性出血及结石残留。退出输尿管软镜及输尿管软镜鞘，沿斑马导丝留置5F双J管1根，留置16F尿管1根。术毕。

1.3.2 PCNL组

全麻成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，输尿管镜由尿道进入膀胱，观察双侧输尿管开口是否正常，膀胱有无新生物、结石等异常。向输尿管开口插入输尿管插管，输尿管镜顺利进入输尿管，观察输尿管有无狭窄或扭曲，进境至肾盂。退出输尿管镜，保留输尿管插管于肾盂内，导尿并固定输尿管插管。再取俯卧位，常规消毒铺巾，造人工肾盂积水，在超声引导下穿刺目标盏，建立通道成功，将其扩张至F18。经鞘置入输尿管镜，观察结石大小及部位。行超声气压弹道碎石，尽量将结石击碎至4mm以内，较大者予以取石网篮取出。再次检查肾盂及各盏，确认无活动性出血及结石残留。取出输尿管插管，沿斑马导丝留置5F双J管1根，留置14F肾造瘘管一根。薇荞线缝合穿刺切口，无菌敷料包扎切口。术毕。

1.4 观察指标

1.4.1 手术时间

F组为输尿管镜开始进入尿道至留置双J管结束的时间，P组为输尿管镜开始进入尿道至留置造瘘管结束的时间。

1.4.2 清石率

术后三天清石率（术后第三天复查腹部正位片，无结石残留或残留结石直径小于4mm的患者占总手术人数的百分比）和术后一月清石率（术后1月后复查腹部正位片，无结石残留或残留结石直径小于4mm的患者占总手术人数的百分比）。

1.4.3 并发症

发热（体温＞38℃）、出血、肾功能衰竭、石街等严重并发症。

1.4.4 术后总住院时间

患者术后第一天到好转出院的总天数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计量资料以表示，组间比较采用t与t’检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

两组共48名患者，其中F组27名，P组21名，两组患者的性别、年龄、BMI、结石大小、结石位置、结石成分结果均无统计学差异（表 1）。

表1 一般资料

统计学结果显示，F组与P组在术后三天清石率（51.85% vs 71.43%，P=0.169）方面没有明显差异，F组和P组分别有4名和2名患者在术后接受了体外冲击波碎石术治疗（P=0.912），最终两组间术后一月清石率（81.48% vs 85.71%，P=1.000）差异无统计学意义。

同样的，术前F组（102.73±28.31）与P组（103.88±44.58）患者血肌酐值水平相当（P=0.918），两组间术后一月血肌酐值（94.56±18.98 vs 89.96±14.53，P=0.346）也没有明显差异。F组在术后总住院时间（4.00±2.84 vs7.90±2.72天，P=0.000）、平均血红蛋白下降值（16.67±14.47g/L vs 7.44±6.10g/L，P=0.004）方面均优于P组，但F组的平均手术时间长于P组（95.37±24.73 vs 72.14±21.60，P=0.001）。所有患者中，术后均没有因严重出血等并发症行选择性肾动脉栓塞术，但P组有2名患者术后行输血治疗（2/21）。另外，F组和P组术后各有4名和3名患者出现了体温＞38℃的发热（P=0.959），均在敏感抗生素抗感染治疗后好转。两组患者均没有出现败血症、肾功能衰竭、石街等其他并发症。（表 2）。

表2 结果分析

3 讨论

孤立肾是因先天或后天因素所导致的一侧肾脏缺失或无功能。较双肾患者而言，更容易进展为终末期肾病，然而目前对于其疾病进展过程及相关危险因素仍不明确。周伟欣等人认为，由于失去了对侧肾脏的代偿作用，孤立肾患者残肾的代偿性增厚与肾小球高滤过率可能成为患者进展至终末期肾病的病因[8]。同时，更高的局部尿液浓度，亦使孤立肾患者更容易发生泌尿系梗阻和结石，若未及时治疗，常常导致肾功能迅速恶化[9]。在既往研究中，PCNL手术由于经皮肾穿刺通道的创伤，相较于输尿管软镜手术，已经有术后肾功能损伤、远期肾脏萎缩的报道[10,11]。Bucuras V等人的一项纳入5803例（其中有189例孤立肾肾结石患者）肾结石患者的多中心回顾研究显示，相较于双肾结石患者，接受PCNL手术的孤立肾肾结石患者展现了更高的输血率与肾功能损害[12]。这可能预示着手术本身作为一个独立的风险因素可能会加重孤立肾患者的疾病进展。因此，对于孤立肾肾结石患者而言，在保证理想的清石率的同时，还需最大限度的控制肾功能恶化相关风险因素，保护患者肾功能[13]。近年来，随着钬激光、套石篮等相关设备器械的不断更新[14]，越来越多的研究开始陆续报道了输尿管软镜治疗直径＞2cm肾结石的优势[15-19]。不仅如此，FURL还可用于各种复杂的患者群体，如妊娠、肥胖、有出血倾向以及大量结石的患者[20]。且一些研究已经证实，在一期清石率相当的情况下，术后出血率和输血率方面FURL均优于PCNL[6,21,22]。我们的研究结果也再次证明了这一优势。虽然两组均没有患者行选择性肾动脉栓塞术，但P组仍有2名患者因血红蛋白下降进行了输血治疗（P=0.064），这可能于术后输尿管梗阻、穿刺后急性肾损伤有关[23]。另外，本文发现在两组间患者术前、术后一月肌酐值的对比中，两组肌酐值均较前下降，且组间均没有明显差异（术前P=0.981，术后P=0.346）。两组间术后总住院时间的差距是显而易见的，这与大部分临床研究结果相符[18,24,25]。同时我们发现，F组与P组术后一月的清石率相当，但似乎P组的平均手术时间更短，这展现了PCNL术可能拥有更高的清石效率。Hakan等人在一项什么研究中发现，在大型结石、复杂结石如鹿角型结石的治疗中，PCNL具有较高的清石率[4]，这类结石可能成为FURL手术的难点。当然，本研究仍然存在诸多不足，首先由于缺乏足够的孤立肾患者资料，仅纳入了少量的样本（48名），其次同样是由于样本量偏少，我们未根据结石直径来再次细分亚组分析，这可能会对我们的结果带来误差。最后，本研究最初随访时间为1月，难以反映患者术后远期肾功能变化，可能影响我们对于手术安全性的评价。我们期望之后有更多高质量的临床研究来进一步探讨此类患者相关手术的安全性和有效性。

4 结论

本研究结果显示，在孤立肾肾结石的治疗上，输尿管软镜碎石术（FURL）与经皮肾镜碎石术（PCNL）清石率相当，且并发症发生率、住院时间更短，在临床上具有一定可行性。