腹主动脉球囊阻断预置术对剖宫产术中出血及其相关并发症影响

靳闪闪 马会峰

河南科技大学第一附属医院(洛阳，471000)

胎盘植入是产科严重并发症之一，凶险性前置胎盘极易合并胎盘植入，难治性产后出血发生率高，其造成的子宫切除是围生期患者子宫切除的首要原因[1]。随着我国高龄产妇剖宫产率增加，子宫瘢痕妊娠合并凶险性前置胎盘、胎盘植入等风险逐渐提升[2]。髂内动脉双侧阻断球囊置入术是以往凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者常用治疗手段，虽可减轻产后出血，但效果仍不尽人意[3]。腹主动脉球囊阻断术是骨折、盆腔肿瘤等疾病中的常用治疗技术，止血效果明显，近年来逐渐用于高危妊娠剖宫产术中，治疗效果得到临床认可[4]。本研究通过回顾性分析200例凶险性前置胎盘合并胎盘植入临床资料，分析腹主动脉球囊阻断预置术对剖宫产术中止血及其相关并发症影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年1月-2018年6月本院产科收治住院的凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者200例临床资料，其中140例为剖宫产术前行腹主动脉球囊阻断预置术(腹主动脉组)；患者家属不同意腹主动脉组手术方案而选择剖宫产术前行双侧髂内动脉球囊阻断术60例(髂内动脉组)。纳入标准：均经彩色多普勒超声确诊为中央性前置胎盘、单胎孕妇；临床资料齐全；无其他妊娠相关并发症、心脑血管疾病、血液相关疾病等；患者及家属对本研究知情并签订同意书。医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法

①腹主动脉组：常规消毒麻醉，右侧股动脉穿刺，12F椎动脉导管进行下腹主动脉穿刺造影，将适宜球囊导管置于下腹主动脉交叉上方部位，进行体外导管固定。剖宫产术中断脐后球囊内注射8～10ml生理盐水以阻断下腹主动脉，每次阻断15～20min，两次间隔15min。球囊导管于术后拔出，闭合器闭合穿刺上。②髂内动脉组：常规消毒麻醉，双侧股动脉穿刺，将5-RUC导管置入双侧股动脉，置入适宜球囊进行体外导管固定。剖宫产术中断脐后球囊内注射生理盐水以阻断双侧髂内动脉，球囊导管于术后拔出，闭合器闭合穿刺点。

1.3 观察指标

术中观察两组胎盘植入情况并将植入组织进行病理学检查。采用体积法测手术失血量，并记录术中输血量、手术时间、子宫切除情况、下肢血栓形成情况、新生儿Apgar评分、新生儿窒息等指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

腹主动脉组，年龄28.9±3.1岁，孕37.0±2.4周，孕3.0±0.5次，产1.4±0.1次，剖宫产1.3±0.1次，胎盘植入范围5.0±0.2cm；髂内动脉组，年龄29.5±3.1岁，孕37.1±2.3周，孕3.1±0.5次，产1.3±0.2次，剖宫产1.3±0.1次，胎盘植入范围5.1±0.1cm。两组上述资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组植入类型比较

术中发现，两组胎盘植入类型未见差异(P>0.05)。见表1。

2.3 两组手术情况比较

腹主动脉组手术失血量、术中输血量、手术时间以及子宫切除率均低于髂内动脉组(P<0.05)，两组术后下肢血栓形成情况比较无差异(P>0.05)。见表2。

表1 两组植入类型比较[例(%)]

表2 两组手术情况比较

2.4 观察组与对照组新生儿情况对比

腹主动脉组与髂内动脉组新生儿Apgar评分(8.82±0.98分，8.50±1.01分)、窒息(3例，2.1%)(3例，5.0%)情况比较无差异(P=0.151、0.278)。

3 讨论

随着我国二胎政策的开放临床高龄产妇剖宫产率逐渐增加，凶险性前置胎盘合并胎盘植入风险也随之增加[5]。胎盘植入现已超过子宫收缩乏力成为急诊子宫切除的第一位原因[6]。及时有效减少手术中出血成为治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入的根本目的。子宫切除术是以往处理胎盘植入疾病的有效方法，可明显降低围术期并发症，但术后患者丧失生育能力[7]。保留子宫的手术易导致大出血或其他相关并发症，因而选择适宜的手术方式或围手术期处理以降低围术期胎盘植入剖宫产手术子宫切除风险，成为近年来产科领域亟待解决的问题。

髂内动脉或子宫动脉栓塞是以往控制凶险性前置胎盘合并胎盘植入术中术后大出血的常用治疗手段，但这种盆腔血管栓塞方法往往是一种大出血后的补救措施[8-9]，虽操作简单，但极易引起患者感染。近年来介入手段在产科出血、止血中的应用技术逐渐成熟，在治疗凶险性前置胎盘方面取得较好疗效。在剖宫产手术中，临时球囊阻塞可迅速阻断子宫血流，减少出血；为防止相应供血区缺血坏死，可采用间歇阻断法灵活控制，降低术中出血风险，保留患者的生育能力。目前临床主要采用髂内动脉双侧阻断球囊预置术和腹主动脉球囊阻断预置入术[10]。

本研究中腹主动脉球囊阻断预置术与行髂内动脉双侧阻断球囊预置术相比具有更独特优势：虽然髂内动脉球囊可暂时性阻断髂内动脉血流，但由于盆腔组织丰富的侧支血供及血管吻合的存在，并不能完全阻断盆腔脏器血供；而腹主动脉球囊阻断术可基本上阻断大部分盆腔血供，避免了其他血管的异位血供，止血效果优于髂内动脉双侧阻断球囊预置术[11]。此外髂内动脉双侧阻断球囊预置术是超选择插管，操作较复杂；而腹主动脉球囊预置术只需放置1根导管，操作简单方便，且止血迅速，手术失血量明显降低，对减轻剖宫产术前胎儿的放射性损害有极重要影响[12]。本研究显示，两组新生儿窒息发生率、Apgar评分未见差异，考虑原因可能与研究样本较少有关，需后续加大样本研究。本研究腹主动脉组手术失血量、术中输血量、手术时间以及子宫切除率均低于髂内动脉组，说明腹主动脉球囊阻断术对降低子宫切除发生率有明显效果。究其原因：由于妊娠后期骶正中动脉、髂外动脉均参与了盆腔供血，髂内动脉双侧阻断球囊预置术未对骶正中动脉阻断，因此止血效果有限[13]。髂内动脉双侧阻断球囊预置术后卵巢血供部分受阻，对卵巢功能可能造成一定影响；而腹主动脉球囊阻断只是剖宫术中盆腔血流的暂时阻断，相关研究显示[14-15]，阻断血供30min内出血基本可控，而不会造成下肢或盆腔脏器缺血坏死。本研究腹主动脉组中有3例形成了下肢深静脉血栓，但与髂内动脉组发生率未见差异，且经保守治疗后痊愈。但由于孕妇术后制动或股动脉纤细长时间穿刺置管极易引起股动脉血液瘀滞，增加血栓形成风险，临床上应有所重视。

综上，凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者胎盘剖宫产术前行腹主动脉球囊阻断预置术，可明显减轻术中出血情况，降低子宫切除风险并避免感染、大出血等胎盘原位保留相关并发症，改善妊娠结局。