腹腔镜卵巢囊肿剥除术中电凝与缝合止血对患者术后疼痛及血清5-HT、P物质影响

李文敏 何 雯

四川省成都市第六人民医院(610051)

卵巢囊肿在女性生殖器官肿瘤中占1/3[1]。腹腔镜手术因创伤小、术中出血少、术后恢复迅速等优点,逐渐成为卵巢囊肿剥除的首选术式[2]。然而,随着腹腔镜剥除术的广泛应用,术中创面处理对患者术后恢复的影响亦日益突出。研究报道[3],不少患者术后可出现月经周期紊乱、潮热出汗等症状。因此,在腹腔镜卵巢囊肿剥除术中,应采用适宜止血方法,在充分止血的同时尽量减轻手术创伤。目前,临床对创面处理方法较多,但关于不同止血方法对残留卵巢的破坏程度仍有争议[4-5],且对术后疼痛的影响尚缺乏相关报道。本研究探讨腹腔镜卵巢囊肿剥除术中分别应用电凝止血与缝合止血,对患者术后疼痛、卵巢功能及妊娠结局的影响,以为临床改进手术方式、改善患者生活质量提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年9月本院妇科收治的卵巢良性囊肿患者120例。纳入标准：①术前诊断为卵巢良性囊肿,并拟行腹腔镜剥除术；②经肿瘤标志物等检查排除卵巢恶性病变；③既往月经周期规律；④术前6个月无激素类药物使用史；⑤有生育愿望愿意配合诊疗。排除标准：①有腹腔镜手术禁忌证；②严重肝肾功能障碍；③凝血机制异常；④既往有卵巢手术史；⑤合并其他内分泌疾病。应用简单随机分组方法(随机数字表法)分为电凝组(n=60)和缝合组(n=60)。本研究经伦理委员会批准,所有患者均对研究充分知情并签署同意书。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后,脐轮下缘穿刺建立CO2气腹,气腹压力维持12～15mmHg,予手术器械置入,仔细探查卵巢和周围组织,明确囊肿部位、形态、大小等,于囊壁薄、无血管通过处行卵巢与囊肿点状电凝分离,剥除肿物。取相应止血方法行创面处理。电凝组：对创面予以双极电凝止血,功率30～40W,行点状电凝,每点电灼1～2s,让出血处得以自然卷曲,恢复卵巢形态位置。缝合组：行微乔线锁边缝合,采用2-0可吸收线,对出血处做8字缝合止血,进、出针时均贴紧皮质,避免穿透卵巢表层,最后将线结包埋在卵巢皮质中。两组止血彻底后,均予几丁糖创面涂抹以预防粘连,术后均常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

分别于术后12h、24h、48h对患者进行疼痛视觉模拟(VAS)评分, 0分(无痛)～10分(难以忍受的剧痛),评分越高表示疼痛越严重。分别于术前及术后24h采集患者外周静脉血,酶联免疫吸附法检测血清5-羟色胺(5-HT)及P物质(PS)。于术前及术后2个月的月经周期第3d采集患者外周静脉血,酶联免疫吸附法测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2),试剂盒为英国Biosouce公司产品；行阴道超声检查,测定双侧卵巢的窦卵泡数。并以病例追踪、电话联系等方式随访患者术后1年内妊娠情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

两组一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 VAS 评分比较

术后12h、24h,缝合组VAS评分均低于电凝组(P<0.05),术后48h VAS评分两组比较无差异(P>0.05)。见表2。

2.3 血清5-HT 及PS 比较

血清5-HT及PS水平,术前两组比较无差异(P>0.05)。术后24h,两组均比术前提高,但缝合组升高幅度小于电凝组(均P<0.05)。见表3。

表2 两组术后不同时间点 VAS 评分比较(分,

表3 两组手术前后血清5-HT 及PS 水平比较

2.4 性激素水平比较

FSH、LH、E2水平两组术前无差异(P>0.05)。术后2个月,电凝组与术前相比有差异(P<0.05),而缝合组与术前相比无差异(P>0.05),且电凝组FSH、LH水平高于缝合组,E2水平低于缝合组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后性激素水平比较

2.5 窦卵泡数及卵巢体积比较

术前窦卵泡数电凝组(7.91±1.63个)与缝合组(7.82±1.52个)无差异(t=0.313,P=0.755)。术后2个月,电凝组窦卵泡数(7.09±1.75个)少于缝合组(7.73±1.44个)(t=2.187,P=0.031),缝合组窦卵泡数与术前相比无差异(P>0.05)。

2.6 妊娠结局比较

随访1年,缝合组妊娠39例,妊娠率为65.0%(39/60)；电凝组妊娠27例,妊娠率为45.0%(27/60),缝合组妊娠率高于电凝组(χ2=4.848,P=0.028<0.05)。两组术后妊娠者妊娠结局比较无差异(P>0.05),见表5。

表5 两组妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜剥除术中创面处理临床常采取电凝止血及缝合止血。缝合止血对残余卵巢结构造成的损伤小[6]。腹腔镜手术相比开腹手术操作视野小,加上卵巢位置不固定,镜下缝合止血较困难,因此临床医师多选择操作相对简便的电凝止血[7]。而电凝止血局部高温灼烧,难免会引起卵巢组织坏死,导致术后卵巢功能降低,影响患者生活质量。缝合止血作为传统止血方式,对卵巢皮质及血供的损伤小,止血效果好,但由于卵巢位置不固定,对医师操作要求更高[8]。

目前,关于电凝止血与缝合止血对卵巢囊肿剥除术患者术后残余卵巢储备功能的影响研究报道较多,但关于两种止血方式对术后疼痛的影响比较仍缺乏。本研究显示,缝合组术后12h、24h的VAS评分均低于电凝组,表明术中应用缝合止血能够减轻患者的术后疼痛。细胞因子及神经递质均与疼痛密切相关,手术创伤可产生内源性化学物质即致痛物质如5-HT、PS等,而导致疼痛[9]。PS是一种神经肽,在疼痛过程中能够将疼痛刺激由初级神经元传导至次级神经元,因此PS与炎症性疼痛的产生密切相关[10]。PS诱导下可大量释放5-HT及组胺,5-HT及PS作为疼痛传导过程中的重要介质,可发挥协同作用,相互影响而引起疼痛感受[11]。本研究表明缝合止血能够有效减少血清5-HT、PS水平表达,从而减轻了患者的疼痛感。

卵巢功能评价的血清学指标主要包括FSH、LH及E2。研究证实[12],基础性激素水平可作为卵巢储备功能的良好评定指标,有学者[13]认为,FSH联合E2预测卵巢储备功能更可靠。此外,阴道超声可了解卵巢形态、血液流变学变化等,可评定卵巢功能,如窦状卵泡数<4个时提示卵巢功能降低[14]。本研究显示,术后2个月,电凝组FSH、LH水平高于缝合组,E2水平及窦卵泡数均低于缝合组,提示腹腔镜卵巢囊肿剥除术中应用缝合止血对卵巢储备功能的影响更小,且缝合组术后2个月FSH、LH、E2、窦状卵泡数已基本恢复至术前水平,而电凝组上述指标仍与术前有明显差异,也证实了电凝止血可引起术后卵巢储备功能低下,而缝合止血更利于术后的卵巢功能恢复。

卵巢良性囊肿患者腹腔镜剥除术后妊娠影响因素目前仍未明确。刘尧芳等[15]研究发现,年龄、双侧卵巢手术、残余卵巢体积大小及创面止血方式均与卵巢良性囊肿剥除术后妊娠密切相关。电凝止血可引起患者术后FSH增高,窦卵泡数目降低,损伤卵巢储备功能,可能会对患者术后远期妊娠产生影响。有研究表明[16],相比于电凝止血,缝合止血对卵巢囊肿剥除术患者卵巢储备功能有保护作用,有着更高的自然妊娠率。本研究显示,缝合组术后1年的妊娠率高于电凝组,故对于有生育愿望者,推荐术中采用缝合止血,以减轻对卵巢组织损伤,降低手术对术后生育功能的不良影响。

综上,在腹腔镜卵巢囊肿剥除术中应用缝合止血的安全性高于电凝止血,能更好地减轻对组织的创伤,减轻术后疼痛,更好保护残留卵巢功能,提高术后妊娠率。本研究由于样本量有限,所得结果仍有待多中心、大样本量的研究加以验证。