产后42天妇女盆底肌表面肌电检测及康复治疗效果

赵晓丽 张欣文 李 萌 李 丹

陕西省西安市第四医院 (710003)

女性盆底功能障碍性疾病(PFD)临床表现包括尿失禁(UI)、盆腔器官脱垂(POP)、粪失禁、性功能障碍及盆腔疼痛等症状[1-2]。虽不直接危及患者的生命,但严重影响女性生活质量和身心健康。电刺激+生物反馈是目前盆底康复治疗行之有效办法[3]。PFD病因及危险因素存在较大争议,本文通过对3914例产妇产后42天盆底肌表面肌电及359例盆底康复治疗前后盆底恢复情况进行统计分析,探讨导致盆底肌减弱及影响盆底肌恢复的危险因素,为临床预防及康复治疗,以及深入研究盆底肌提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018年4月—11月本院产后42天复查的3914例产妇盆底健康临床资料,年龄20～45岁,初产妇2189例,经产妇1725例；剖宫产史1489例,顺产史2425例；<35岁3469例,≥35岁445例；胎儿体重<3500g 2387例,≥3500g1527例。诊断为PDF排除电刺激+生物反馈盆底康复治疗禁忌症[3]后359例行盆底康复治疗,其中初产妇174例,经产妇185例；剖宫产64例,顺产295例；年龄<35岁313例,≥35岁；46例；胎儿体重<3500g 216例,≥3500g143例。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 盆底表面肌电Glazer 评估方法[4]

产妇排空小便后,按专业人员提示床头抬高,取仰卧位120度,两腿自然伸直,脚尖自然外展,全身成完全放松状态,将电极置入阴道；通过软件程序指导,在8min内采集分析盆底肌群在进行一系列收缩和放松动作时盆底肌的肌电信号,对整个盆底肌群Ⅰ、Ⅱ型肌纤维功能进行评估,内容包括：前静息(60s放松),快肌(5次快速收缩),慢肌(5次持续收缩),耐力(60s持续收缩),后静息(收缩运动60s后放松60s)等5个阶段的肌电平均值。评估标准：静息值>4μV,表示肌张力过高；快肌<35μV,慢肌〈30μV,耐力<25μV提示异常。

1.3 Laycock 改良牛津肌力评估方法[5-6]

0级,感觉不到盆底肌收缩；1级,检查者手指感觉到颤动或搏动(非常微弱的收缩)；2级,肌肉张力增加但没有抬举感或挤压感(弱收缩)；3级,以阴道后壁的抬高和检查者手指根部感觉到挤压感并伴随会阴体向内收为特征,视诊通常可看到收缩(中等程度收缩)；4级,可以对抗阻力产生阴道后壁抬高,如果将食指和中指横向或垂直放入阴道并分开,可以被挤压在一起(良好收缩)；5级,可以对抗强大阻力产生阴道后壁抬高(强有力收缩)。

1.4 盆底康复治疗

综合考虑Glazer评估异常情况,及肌力降低,尿失禁,阴道前后壁膨出,子宫脱垂情况,对出现明显肌力下降(改良牛津肌力<3级)、Glazer评估快慢肌测评值明显降低(快、慢肌、耐力尤其是慢肌和耐力测评值下降且≤参考值1/2、出现阴道前后壁膨出、子宫轻度脱垂、尿失禁等症状,对产妇制定个体方案进行盆底康复治疗。采用电刺激+生物反馈治疗[7],10次/疗程,1次/隔日,40min/次,第一阶段(1～6次)：以神经肌肉电刺激为主；第二阶段(7～10次)：以主动收缩的肌电触发电刺激为主；并针对每个产妇进行阶段评估,治疗结束后进行盆底肌表面肌电Glazer评估：静息值(20s静息值),快肌(5次快速收缩),慢肌(5次快速收缩)。所有产妇在测评及治疗时均满足以下条件：恶露干净,神志清楚,无特殊用药史,无泌尿系及生殖道感染,由专业医师指导。

1.5 统计学方法

采用GraphPad Prism数据分析。数据结果以均数±标准误表示,采用t检验,多组数据采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3914 例产妇盆底表面肌电Glazer 评估

剖宫产产妇各项表面肌电指标均高于顺产产妇(P<0.0001)。见表1。

表1 不同特征产妇盆底表面肌电Glazer 评估比较

(接下表)

2.2 产妇盆底表面肌电及盆底功能分析

治疗后盆底肌表面肌电评估仅评估3项指标,包括静息值(20s放松),快肌(5次快速收缩),慢肌(5次快速收缩)。静息值,剖宫产产妇治疗后低于治疗前(P<0.0001),顺产产妇治疗前后没有明显改善；年龄≥35岁产妇治疗后低于治疗前(P<0.0001)。各临床特征治疗前后快肌和慢肌均有明显改善,但组间差异不明显(P<0.05)。见表2。

表2 盆底康复治疗前后不同特征产妇盆底表面肌电Glazer 评估比较

2.3 盆底康复治疗改良牛津肌力测评

以改良牛津肌力达到3级为达标,产妇可有效行缩阴提肛运动。经电刺激+生物反馈康复治疗后,除经产妇外,其他不同临床特征产妇达标率均有提高(P<0.05)。见表3。

表3 不同临床特征产妇盆底康复治疗前后改良牛津肌力测评比较(例)

2.4 盆底康复治疗前后产妇PFD 改善情况

前后壁膨出、子宫轻度脱垂：Baden-Wallker阴道半程系统分级法规定处女摸到阴道前穹隆为全程,若阴道前壁或后壁或宫颈下降到距处女摸半程处则为I度,下降到距处女摸处则为II度,下降到距处女摸以外则为III度。本文以≤II度为主,尿失禁以压力性尿失禁为主。经电刺激+生物反馈康复治疗后,产妇PFD症状均有明显改善(P<0.05)。见表4。

表4 不同临床特征产妇盆底康复治疗前后PFD 改善情况[例(%)]

3 讨论

PFD的发病机制尚不明了,分娩是导致PFD的独立、位列第1的影响因素[1-2,5-8]。有流行病学统计发现,影响女性压力性尿失禁发生的危险因素有年龄、BMI、产次、腰臀比、分娩方式、会阴撕裂、会阴侧切、便秘、肺部疾患等[8-11]。治疗PFD主要为电刺激+生物反馈的盆底康复治疗[4-5,7-8]。

本研究对3914例产妇盆底肌表面肌电检测结果发现,以电刺激+生物反馈盆底康复治疗对盆底快慢肌的恢复效果明显,剖宫产产妇5项表面肌电指标均高于顺产产妇。但对359例经盆底康复治疗前后盆底肌表面肌电值分析发现,分娩方式并不影响快慢肌的恢复,说明分娩方式对电刺激+生物反馈盆底康复治疗盆底快慢肌的恢复影响不大,这与国内张艳[14]等报道相似,其不同分娩方式产妇康复效果中改良牛津肌力评分及前后壁膨出、尿失禁等改善相似。

本文对359例经盆底康复治疗前后盆底肌表面肌电值进行分析发现,年龄≥35岁产妇表面肌电值、静息值改善明显。分析其原因：①调查对象中年龄≥35岁产妇仅有12.8%,其中有顺产史占大多数(78.3%),剖宫产史仅21.7%,调查人群剖宫产所占比例低可能影响分析的结果。②随着人口政策调整,年龄≥35岁产妇距前次孕产时间稍长,其机体恢复及孕产史可能对其盆底肌的恢复产生影响。③初产年龄≥35岁女性知识储备、经济能力可能成为盆底肌恢复的影响因素[15]。对PFD症状改善分析发现,年龄≥35岁产妇前后壁改善情况略低。分析其原因：①可能与盆底组织中胶原纤维含量有关[14]。②与体内松弛素水平的改变可能有关。③体内雌孕激素在产后42天的恢复情况可能随年龄增长而有所不同。具体因素还需要深入系统研究。

综上所述,基于整体康复治疗,以电刺激+生物反馈为主要治疗方式的盆底康复对盆底快慢肌的恢复有明显效果。但本研究仅为回顾性资料分析,缺乏对未进行盆底康复治疗产妇进行随访及盆底检测,未能评估未经治疗的PDF患者盆底肌恢复情况；因临床样本收集受限,未能开展大规模、前瞻性研究来深度研究电刺激+生物反馈对盆底肌的康复意义。