三维超声检测妊娠中期胎盘体积及血管指数对再发子痫前期的预测价值

陈仙秋 梁碧荣

浙江省温州市中西医结合医院(325000)

子痫前期(PE)是妊娠期特异性疾病,是造成孕妇与围产儿患病及死亡的主要原因之一。PE孕妇再次妊娠也备受关注,有学者从孕前宣教、孕期药物预防等给予建议[1],以减低再发子痫前期(RPE)的发生。但RPE的发生受遗传、母胎界面等多种因素影响,早期识别和预测尤为困难[2]。目前普遍认为,胎盘血流灌注不足导致胎盘缺血缺氧和代谢障碍,引起血管内皮损伤是PE的主要病理机制[3]。本研究应用三维能量多普勒超声检查妊娠中期胎盘体积及血管指数,分析其对RPE的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年6月—2019年6月于本院产科接受正规产前检查且有PE史的孕妇作为研究对象,妊娠16～20周,单胎妊娠。排除标准：①分娩史≥2次；②此次妊娠应用预防性药物治疗；③超声检查存在胎盘血窦、胎盘植入等胎盘异常合并症；④中晚期流产等无法明确RPE。本研究方法通过本院伦理委员会审核,所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 检查方法

采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪,三维容积探头RAB 4-8-L,频率4～8MHz。受检者取仰卧位,常规检查胎儿及附属物,清晰显示胎盘位置及范围,应用三维能量多普勒模式,启动脉冲多普勒(PD)及3D功能键,调整取样框大小,以脐带连接处为中心,尽量包含胎盘远端,选取VOCAL功能,选用手动模式,旋转角度30°,手动描绘6个平面胎盘轮廓后自动计算胎盘体积(V),利用Histogram功能自动计算胎盘血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管血流指数(VFI)。

1.3 随访及分组

以电话或门诊随访研究对象,妊娠≤28周每4周随访1次,妊娠28～36周每2周随访1次,妊娠≥36周每1周随访1次直至分娩。按照本次妊娠是否发生PE将研究对象分为再发子痫前期组(RPE)和未再发子痫前期组(NRPE),子痫前期诊断及分类(重度PE和非重度PE)均参照妊娠期高血压疾病诊治指南诊断标准[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.00统计分析。计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2分析,回归分析采用二分类logistic回归方程,预测效能采用受试者工作特征曲线(ROC)分析,计算曲线下面积(AUC)及截断值,P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入研究205例,RPE组87例(42.4%),年龄(33.7±7.2)岁,检查孕周(18.2±2.3)周,分娩孕周(36.6±3.1)周；NRPE组118例(57.6%),年龄(32.6±6.8)岁,检查孕周(18.5±2.4)周,分娩孕周(38.3±2.2)周。RPE组与NRPE组比较,分娩孕周有差异(P<0.05),年龄及检查孕周无差异(P>0.05)。RPE组中,RPE重度15例(17.2%),RPE非重度72例(82.8%)。

2.2 各组胎盘体积及血管指数比较

NRPE组与RPE组比较,胎盘VI、FI、VFI有差异(P<0.001),胎盘V无差异(P>0.05)；RPE重度组与RPE非重度组比较,胎盘VFI有差异(P<0.05),胎盘V、VI、FI无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组胎盘体积及血管指数比较

2.3 胎盘血管指数与RPE 以及严重程度关系

在所有研究对象中以RPE为因变量,在RPE病例中以RPE重度为因变量,自变量为胎盘VI、FI、VFI进行logistic回归分析。结果显示,胎盘FI、VFI与RPE存在负相关关系(P<0.05),VI与RPE无相关性(P>0.05),VI、FI、VFI与RPE重度无相关性(P>0.05)。见表2。

表2 胎盘血管指数与RPE 以及严重程度相关性

2.4 胎盘血管指数对RPE 的预测效能

胎盘血管指数VFI对RPE具有预测效能(P<0.001),敏感度83.1%,特异性75.6%,截断值6.033； VI、FI对RPE不具有预测效能(P>0.05)。见表3、图1(封三)。

表3 胎盘血管指数对RPE 的预测指标

3 讨论

国内有研究表明有PE史的孕妇再次妊娠时发生RPE的几率为45.1%,且病情较前次妊娠有加重趋势；重度PE的比例、累及肾脏的风险高于前次妊娠[5],因此,预测RPE是保障母婴安全的关键。

胎盘缺陷是母胎界面学说的主要内容之一,也被认为是子痫前期发生机制的源头。正常妊娠早期,绒毛滋养细胞脱离基底膜后可以侵入蜕膜组织成为绒毛外滋养细胞,绒毛外滋养细胞侵入子宫螺旋动脉,逐步取代血管内皮细胞,破坏血管中的肌纤维,使子宫螺旋动脉血流阻力降低,增加了胎盘的血流灌注,这一生理改变是保障胎儿正常发育以及母胎相互适应的基础[6]。由于母体不适当的免疫等原因导致绒毛滋养细胞的侵袭能力减弱,影响了子宫螺旋动脉重铸,导致胎盘血流灌注不足及功能缺陷,释放大量的氧化中间产物等“毒性物质”,引起血管内皮损伤、氧化应激反应,进而导致PE发生[7-8]。

基于PE胎盘缺陷的理论学说,三维能量多普勒超声在PE的预测方面发挥了重要作用。三维能量多普勒超声通过检测VI、FI和VFI,准确分析目标区域的血流灌注情况[9]。PE孕妇胎盘血流 VI、FI、VFI值均低于正常孕妇,且与PE的严重程度及发病孕周存在相关性,妊娠中期胎盘血流 VI、FI、VFI值越低重度PE及早发性PE(发病孕周<34周)的风险越高[10]。有学者[11]认为,胎盘血流 VI、FI、VFI值还可以作为预测PE的可靠指标,应用降低子宫动脉血流阻力、改善胎盘血流灌注的药物可降低RPE的发生风险[12]。但由于各研究中检查孕周以及病例数的差异,导致结论不一致,尚需进一步分析明确结论,且在RPE病例研究较少。

本研究应用三维能量多普勒超声分析胎盘体积及血管指数,检查孕周选择妊娠16～20周,原因为妊娠16～20周时胎盘范围可以完全在三维能量多普勒超声的取样框内,避免了因胎盘包绕不全引起的检测结果差异；且在此妊娠期需常规产前检查1次,提高了孕妇的依从性。本研究结果显示,RPE孕妇胎盘血管指数VI、FI、VFI均小于非RPE孕妇,FI、VFI越低RPE的发生风险越高, VFI对RPE具有预测效能；在RPE孕妇中,重度PE孕妇的胎盘VFI会进一步降低,但不具备鉴别轻重度PE的效能,可能与本研究病例数较少有关。由于本研究测量胎盘体积采用手动描绘轮廓的方法,可能也存在一定误差。

总之,对有PE病史孕妇,可在妊娠中期行三维能量多普勒超声检查胎盘血管指数,以评估RPE的发生风险,为RPE预防性治疗提供更多参考依据。