49例妊娠合并肺动脉高压的诊疗及预后分析

张 莹 石鑫玮 曾万江 乔福元 吴媛媛

华中科技大学同济医学院附属同济医院(武汉,430030)

肺动脉高压(PAH)是一类以肺动脉压力升高、伴肺小动脉病变、肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性心肺血管疾病。妊娠期心脏负荷加重,合并PAH的孕妇死亡率高,常发生不良妊娠结局[1-2]。本文回顾性分析本院确诊为妊娠合并PAH的孕妇临床资料,探讨妊娠合并PAH孕妇母儿结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年10月—2018年12月本院确诊为妊娠合并PAH的49例孕妇临床资料,年龄(27.6±0.5)岁,初产妇30例,经产妇19例。

1.2 诊断及分级标准

根据患者临床表现,辅以心电图、超声心动图检查进行诊断。以肺动脉收缩压≥30 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)作为诊断标准,>50mmHg时为重度PAH[3-4]。根据美国纽约心脏病协会分级将心功能分为Ⅰ～Ⅳ级[2]。根据病因不同分为原发性PAH和继发性PAH两组。比较原发、继发组病变程度和妊娠结局等情况。

1.3 统计学方法

使用SPSS 15.0统计分析。计数资料采用卡方检验。P<0.05(双侧)认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

49例孕妇中,原发PAH 10例；继发PAH 39例,其中先天性心脏病28例,结缔组织疾病(CTD)8例,心肌病3例。原发与继发PAH组相比,心功能III-IV级的发生率无差异(χ2=0.254,P>0.05),死亡率无差异(χ2=0.203,P>0.05)。见表1。

表1 不同妊娠合并PAH 患者心功能及死亡情况[例(%)]

2.2 临床表现

10例原发性PAH孕妇中,3例无明显症状；5例以胸闷为首发症状；1例出现夜间阵发性呼吸困难；1例于晚孕期出现心衰症状,端坐呼吸。39例继发性PAH孕妇中,18例无明显症状,18例于孕晚期出现胸闷、气促、双下肢水肿等症状,活动后加重,2例于孕中期出现胸闷症状,1例孕前即出现胸闷。

2.3 辅助检查

38例心肌酶谱正常,心电图正常；6例心电图异常,包括窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞、T波异常、ST段改变；3例表现为室性早搏、房性早搏；1例原发PAH患者怀疑肺栓塞行肺血管CT成像技术(CTA)提示肺栓塞；1例先天性心脏病合并支气管扩张,予以肺通气/灌注扫描未见异常。

2.4 分娩方式及孕产妇结局

49例孕妇中,早中孕终止妊娠11例(22.4%),其中≤14周9例,均采用无痛人工流产及钳刮术终止妊娠,术后均存活；>14周2例,均采用剖宫取胎术,其中1例孕23+4周,心功能Ⅳ级,重度PAH,术后死亡。

妊娠至晚孕期38例(77.6%),其中31例因孕期无明显症状未给予药物治疗,产检时心脏彩超发现并确诊PAH,分娩后正常出院；1例于孕26周行球囊扩张术后出院,术后定期产检至分娩,后正常出院；6例重度PAH ,心功能Ⅰ-Ⅱ级,给予硝苯地平、西地那非及对症支持治疗,孕期进展为心功能Ⅲ-Ⅳ级,终止妊娠孕周为30+3～37+2周,胎儿娩出后,均转入ICU治疗,每天静脉泵入前列地尔20μg,术后控制补液量1000～1500ml,术后控制国际标准化比值(INR)<2.0及凝血常规正常者,予以低分子肝素皮下注射,术后3d内均因心衰死亡。

2.5 围产儿结局

39例围产儿(其中1例为双胎)结局及并发症情况见表2。原发与继发性PAH孕妇早产率无统计学差异(χ2=0.248,P>0.05),新生儿窒息及小于胎龄儿(SGA)均发生在早产儿中,两组新生儿窒息及SGA发生情况无差异(χ2=0.001,P>0.05)。定期随访,2例(5.1%)SGA死亡,分娩孕周分别为36+4、30+3周,母体均为重度PAH 、心功能Ⅳ级,均因心脏功能衰竭死亡。

表2 妊娠合并PAH 孕妇围产儿结局及并发症[例(%)]

2.6 随访

42例存活产妇中失访8例(19.0%)。随访34例中,未诉明显不适者29例(85.3%),其中24例复查心脏彩超未见异常,另5例心脏彩超提示心房稍大；5例诉胸闷、心慌等不适,复查心脏彩超异常,产前均为重度PAH,心功能Ⅲ～Ⅳ级,其中3例剖宫产后42d内行球囊扩张术,2例辅以药物治疗。

3 讨论

妊娠期PAH是孕期重症,严重危及母儿生命。既往报道妊娠合并PAH的孕产妇死亡率在30%～56%,且多发生于产后4周内,同时围产儿死亡率高达11%～28%[1-2]。本研究中母儿死亡率分别为14.3%和5.1%。

PAH患者一旦妊娠,应于孕早期起定期监测超声心动图、评估心功能,对于心功能Ⅲ-Ⅳ级、重度PAH 、风心病二尖瓣严重狭窄伴PAH 应早期终止妊娠[5]。Olsson等[6]建议在孕22周前终止妊娠。Jais等[7]研究显示,6例妊娠合并PAH在平均孕10+3周计划终止妊娠,均无并发症发生。Satoh等[8]研究提示孕周增大时终止妊娠增加了母体死亡风险。本资料中,11例医源性终止妊娠患者中,9例于孕22周前终止妊娠,未发现母体并发症,而1例于23+4孕周行剖宫取胎术后死亡,与Olsson[6]及Satoh[8]等结果基本一致。妊娠早期诊断为轻度PAH、心功能Ⅰ-Ⅱ级患者可选择继续妊娠[9]。每4周进行1次心脏彩超检查,至孕晚期每周检查1次[10]。本研究中,5/10的原发性PAH多于晚孕期以胸闷为首发症状,35.9%的继发性PAH患者于孕晚期出现胸闷、气促、双下肢水肿等症状,活动后加重。晚孕期血容量逐渐增加,至28～34周达到顶峰并维持在该水平直至分娩[11]。妊娠32～34周、分娩期、产后3天是妊娠合并肺动脉高压患者发生心衰、心律失常及猝死的3个危险时段[12]。孕期和产后正常的生理变化都可能对妊娠合并PAH的患者造成致命打击[1]。而产前母体心功能状态及PAH 严重程度是围产期母体发生不良结局的重要影响因素。本组继续妊娠至晚孕患者中,6例在剖宫产后3日内死亡,均为重度PAH,心功能Ⅲ～Ⅳ级。

妊娠合并PAH患者心电图常提示异常,如右室肥大,不完全右束支传导阻滞,QT间期延长等,异常的心电图更容易出现在严重的PAH患者中[13]。超声心动图是目前诊断妊娠合并PAH最为有效的无创检查。原发性PAH患者,尤其要警惕肺栓塞的发生,应同时予以CTA检查明确诊断。

目前治疗PAH有3类靶向药物：前列环素及类似物、5型磷酸二酯酶抑制剂及内皮素受体拮抗剂[14]。前列环素及其类似物是强有力的肺血管扩张剂,孕前经医师权衡利弊后,考虑使用；合并CTD的PAH患者首选5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非、他达拉非等；内皮素受体拮抗剂属X类致畸,一旦妊娠应立即停止使用[14]。本组研究资料中,95%患者入院前均未进行正规治疗。继续妊娠至晚孕的患者,孕前均未行相应药物治疗,即使剖宫产术后予以前列地尔20μg静滴,仍有6例死亡。

妊娠期合并PAH患者在孕晚期和产后第1个月内的病死率最高。妊娠期合并PAH患者多因肺栓塞或心衰死亡。终止妊娠后,应予以抗凝治疗预防肺栓塞,严格控制补液量预防心衰[9]。本组资料中,所有患者终止妊娠后均予以低分子肝素皮下注射,同时严格限制液体输入,仍有6例术后3d内因心衰死亡,考虑终止妊娠前心脏功能Ⅲ-Ⅳ级患者术后死亡风险增高,必要时建议患者提前终止妊娠。

孕晚期终止妊娠的方式根据患者的病情而定。心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者常可经阴道分娩,分娩过程中需要严密监护。心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者,或有产科剖宫产指征者,行剖宫产终止妊娠[9]。本资料中早孕患者在综合评估妊娠风险后及时终止妊娠。多数患者均在临产或晚孕期出现症状后,于医院就诊时偶然发现PAH,多学科协作,充分评估病情后,行剖宫产终止妊娠。

妊娠合并PAH患者中新生儿窒息、胎儿生长受限、早产和死亡的风险增高[15]。本组研究资料中,1例患者于23+4周剖宫取胎；继续妊娠患者中,共娩出39例新生儿,早产率53.8%,新生儿窒息及SGA发生率分别为17.9%、10.2%。新生儿不良并发症的发生受到母体病情程度及母体状态影响[16]。PAH患者妊娠期长期慢性缺氧状态易致胎儿出现宫内窘迫及新生儿窒息、死亡[17]。新生儿结局与母体PAH出现时的孕周及心功能相关,出现PAH孕周越小,心功能越差,胎儿死亡率越高,结局越差。

因此,无论原发性或继发性的心功能Ⅲ～Ⅳ级及重度PAH者应尽量避免妊娠。心功能Ⅰ～Ⅱ级、轻度PAH患者,妊娠后应根据PAH严重程度及心功能情况、胎儿宫内情况综合评估,决定终止妊娠方式及时机。应加强对该疾病的认识,孕期严密监护,及时终止妊娠,以改善母儿结局。