益生菌辅助SRP 对牙周炎疗效的Meta 分析

唐雯静，黄姣，白远亮，高婷婷，刘倍伶

（1.重庆医科大学口腔医学院/口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室，重庆 401120；2.重庆医科大学附属口腔医院/重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室，重庆 401120；3.重庆医科大学附属口腔医院，重庆 401120；4.重庆医科大学口腔医学院，重庆 401120）

0 引言

慢性牙周炎（CP）是一种以细菌为使动因子的牙周组织炎症性疾病，可以激活炎症免疫反应[1]。随着疾病的进展可以表现为牙周附着丧失、牙槽骨破坏，最终导致牙齿脱落[2]。常规的牙周炎治疗是通过龈下刮治和根面平整（SRP）来清除牙齿表面的微生物及其产生的毒素，从而促进牙周组织的恢复[3]。然而，在某些深牙周袋和器械难以到达的根分叉区域，单纯的SRP 治疗效果并不理想[4]。因此，一些牙周炎的非手术辅助疗法被提出，如辅助使用抗生素和光动力治疗等[5]。益生菌是一类有益的活性微生物，可以预防病原菌粘附，抑制细菌生长，调节黏膜免疫系统或细胞增殖的作用，同时促进口腔新的生物膜的形成[6-8]。

1 材料和方法

1.1 文献纳入和排除标准。纳入标准：①以益生菌为实验组，安慰剂为对照组来治疗慢性牙周炎的随机对照实验；②报道了牙周探诊深度的降低、临床附着水平的增加和探诊后出血百分数的结果。排除标准：排除体外研究、动物试验、病例报告、摘要和综述、社论、重复发表的研究以及无法获得全文的研究未发表的文章。

1.2 文献检索。计算机检索PubMed、Embase、Cochrane library、中国知网医学数据库、万方数据库、维普中刊数据库。中文检索词：牙周炎、益生菌、随机对照研究；英文检索词:periodontitis，periodontal therapy，probiotics，randomized controlled trial。检索时限为建库至2019 年1月1 日。

1.3 文献筛选与资料提取。2 位研究者分别单独进行文献筛选、资料提取。提取的资料包括：文献题目、关键词、摘要、发表时间、研究例数、治疗方案及疗程、结局指标结果等。如遇分歧讨论不能解决时，由第三人决定。原文数据等如未能叙述详尽，尽量与作者联系予以补充，完善数据后才予以纳入。

1.4 纳入研究的质量和偏倚风险评价。Jadad 评分[9]的方法学质量评价，包括随机序列产生（0-2 分）、分配隐藏（0-2 分）、盲法实施（0-2 分）和随访完整性（0-1 分）。评分为0-3 分的视为低质量研究，4-7 分的视为高质量研究。

1.5 统计学分析。采用RevMan 5.3 进行Meta 分析。各研究之间若不存在异质性（P＞0.10，I2 ≤50%）则采用固定效应模型分析，反之（P＜0.10，I2 ≥50%）则采用随机效应模型分析。计量变量采用均数差（WMD）或标准均数差（SMD）作为疗效效应量，以95%可信区间（95%CI）表示，显著性界限定位P＜0.05。

2 结果

2.1 纳入研究基本特征。关键词初步检索相关文献187 篇，浏览题目排除不相关文献157 篇，阅读摘要后排除动物试验等18 篇。经全文阅读剩下文献后排除非随机对照试验和重复文献等5 篇，最终纳入7 项临床随机对照试验[10-16]。总样本量为246 例，其中益生菌联合SRP 治疗组（S+P）123 例，单纯SRP 治疗组（P）123 例。实验组采用的益生菌种类为乳杆菌，而对照组均为安慰剂。研究的观察时间为1.5-12 个月。按照Jadad 评分标准，本研究纳入的文献评分都高于4 分，提示文章质量高，见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 PD 下降值Meta 分析：共纳入7 个随机对照研究[10-16]（246 例），采用随机效应模型（I2=85%）分析，益生菌组PD 下降值明显高于安慰剂组[MD=0.26，95%CI=（0.06，0.46），P=0.01]，差异有统计学意义。（图1（A））其中5 个研究[11-16]（188 例）收集了PD 分别在中等深度和深牙周袋中的变化，分别采用固定效应模型（I2=46%）和随机效应模型（I2=62%）进行Meta 分析，结果显示益生菌组中等深度袋和深袋PD 下降值显著高于安慰剂组[MD=0.22，95%CI=（0.09，0.34），P＜0.01]和[MD=0.54，95%CI=（0.25，0.85），P＜0.01]。差异有统计学意义，见图1（B，C）。

图1 （A）3 个月时PD 下降值的Meta 分析；（B）中等深度袋的PD 下降Meta 分析；（C）深袋PD 下降Meta 分析

2.2.2 CAL获得和BOP下降值的Meta分析：7个研究[10-16]（246例）报道了3 个月时受试者CAL 的变化。采用随机效应模型（I2=79%）进行分析，结果示CAL 获得在益生菌组更为显著[MD=0.21，95%CI=（0.03,0.39），P=002]，差异有统计学意义，见图2。BOP 分析的4 个研究[11-16]（139 例），采用固定效应模型（I2=0%）分析，结果同样显示益生菌组BOP 下降更加明显[MD=5.39，95%CI=（4.44，6.34），P＜0.001]，差异有统计学意义，详情见图3。

图2 3 个月时CAL 获得的Meta 分析

图3 BOP 下降值的Meta 分析

3 结论

益生菌辅助治疗慢性牙周炎能在短期内有效改善临床检查指标，可以作为一种治疗慢性牙周炎有效的SRP 辅助方法。

4 讨论

目前益生菌辅助治疗慢性牙周炎引起了越来越多的重视[17]。单纯使用SRP 治疗CP 患者有一定的局限性，本研究讨论在非手术治疗的方法中，辅助使用益生菌可与病原菌竞争上皮细胞的结合，形成抗菌化合物[18]，使治疗效果优于单纯SRP。另外我们也应该考虑益生菌的给药剂量，途径和频率可能对治疗效果的影响。应当找到益生菌使用的最佳方法，以求使用标准化。同时，未来的研究可以关注微生物和生化指标的变化，使牙周炎治疗效果的结论更加完善。由于本研究只包括了中英文文献，可能忽视了其它语言的相关研究。从之前的研究结果来看，对于辅助使用益生菌产生的PD,CAL 等的改善仍有争议，需要更多设计更加严谨的试验来验证。鉴于纳入研究的指标得到的是短期结果，仍需参考更多高质量的，观察时间更长，样本量更大的随机临床试验来进一步证实本结论。