巨大结节性甲状腺肿1例

程晓蕾，孙子渊，宋爱莉

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

0 引言

山东中医药大学第一附属医院乳腺甲状腺外科宋爱莉教授团队于2019年7月2日诊治一例1例巨大结节性甲状腺肿病人，完善相关检查，排除相关手术禁忌后，由外科手术经验丰富的宋爱莉教授主刀予手术切除，手术比较顺利，术中术后判断未伤及喉返神经且无气管损伤及软化，故未行气管切开；患者术后声调正常，呼吸顺畅，饮水无呛咳；术后第一天查血钙2.00mmol/L，甲状旁腺素12.41pg/mL，常规补钙，术后第七天复查血钙2.22mmol/L，甲状旁腺素15.67pg/mL。术后效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本病史

患者中年女性，64岁，患者50年前自行扪及颈前肿物约“黄豆”大小，无异常感觉，未行系统治疗，后肿块逐渐增大约“拳头”大小，无吞咽困难，无饮水呛咳，无声音嘶哑。2019-06-10行甲状腺彩超示：甲状腺多发结节，TI-RADS 3类（山东省立医院），2019-06-11行颈部平扫CT示：甲状腺肿物伸入纵隔，建议结合病理学检查（山东省立医院），遂来院就诊。入院查体：颈前粗隆，甲状腺III°肿大，质韧，随吞咽上下移动，可扪及肿块范围约7×8cm，质韧，界尚清，活动度欠佳，颈周及锁骨上未扪及明显肿大淋巴结（见图 1、2）。

1.2 辅助检查

2019-06-12于我院查甲状腺彩超示：双侧甲状腺弥漫性肿大，前后径：右叶42.9mm，峡部26.7mm，左叶35.9mm，形态不规则，回声不均匀。双叶甲状腺呈结节样改变，大者：右叶下极25.3×36.4mm等回声，峡部 15.8×30.7mm、23.7×46.7mm等回声，左叶中极18.6×28.6mm等回声，尚规则，界欠清，回声欠均匀（见图3）。2019-06-13于我院查颈部血管成像颈部胸部增强CT示：（1）甲状腺明显肿大伴多发低密度并气管受压变窄、移位。（2）右上肺肺大泡。（3）心脏明显增大、冠状动脉硬化。附见：右侧肾上腺占位，腺瘤可能（见图4）。2019-06-13查甲状腺功能七项示：促甲状腺素0.036mIU/L，甲状腺球蛋白307.4ng/mL。高血压三项（卧位）：血管紧张素II测定（卧位）73.28pg/mL，醛固酮测定（卧位）190.7pg/mL。2019-06-17查动态心电图示：1.心房纤颤有（有时伴RR长间歇，最长2.09秒），偶伴差传多发室性早搏，有时成对出现，有时呈二、三联律，2.短阵室性心动过速，3.间歇性ST下移约0.05mv。

1.3 术前准备

患者入院后完善相关辅助检查，积极请耳鼻喉科、综合内科、心病科、胸外科、麻醉科等相关科室会诊，根据会诊建议积极对症治疗。为控制心室率，排除相关手术禁忌，于2019-06-17转入我院心病科治疗，于2019-06-24转回我科。排除手术禁忌并充分讨论后决定行双叶甲状腺切除术。

1.4 手术过程

全麻成功后，患者取仰卧位，肩背部垫高，双上肢外展，术区常规消毒，铺巾。取颈前胸骨切迹上一横指沿皮纹方向切口长约8cm，逐层切开皮肤皮下组织至颈阔肌深面。常规游离，上至甲状软骨水平，下至胸骨上窝，外侧至胸锁乳突肌后缘，打开颈白线、假被膜，暴露甲状腺，见欢叶甲状腺弥慢性肿大，呈结节样改变。紧靠甲状腺真被膜，精细化被膜解剖，断扎右侧颈前肌群后见右叶下极凸至胸骨，断扎双侧上、下极血管和中静脉，见右叶上下直径约12cm，左叶上下径约6cm，色暗，质软，包膜完整，气管受压左移。保留喉返神经入喉处少量皮质，行双叶甲状腺全切除术（见图5、6），送检快速病理示：（左、右）结节性甲状腺肿（20193732）。术中注意保护双侧喉返神经、甲状旁腺，可见甲状旁腺血运正常，双侧喉返神经连续性完整，术中术后双侧喉返、迷走神经肌电信号回路正常。器官环完整，质硬、无明显塌陷，充分止血，术区置德纳泰3片，颈外左、右侧各置引流管1根，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，逐层缝合切口，凡士林油纱覆盖，加压包扎。手术顺利，麻醉满意，出血不多，拔管后生命体征平稳，安返病房。密切观察患者生命体征、引流及其他病情变化。

1.5 术后病理

术后常规病理示：（左、右）结节性甲状腺肿（20193732）。

图1

图2

图3

2 讨论

结节性甲状腺肿是常见颈部疾病，本例巨大型结节性甲状腺肿侵及纵隔比较少见，手术风险、难度均较大，存在术前插管困难，术后拔管困难的风险，肺大泡破裂致气胸的风险，且患者年龄较大，有心脏病等基础病，自身存在多种高危因素，术后出现下肢静脉血栓及肺栓可能性大，急性肺栓可危及生命，也增加了手术的风险。手术是治疗该症的主要手段，通过对该病人围手术期管理，体会如下。

2.1 术前处理

完善术前常规检查，巨大颈部甲状腺肿者多为老年人，其基础疾病较多，心肺功能较差，因此排除相关手术禁忌，处理围手术期合并症尤为重要。此外，术前行颈部及胸部增强CT检查，可明确包块位置、大小、周围组织关系，以评估手术的难度及风险。同时，术前常规行喉镜检查，明确患者声带运动情况是否存在手术禁忌。

2.2 术中处理

图4

2.2.1 麻醉方式

颈部巨大包块长期压迫使气管变形、狭窄，术前全麻插管手术风险增大，必要时可在可视喉镜辅助下插管，术后可能出现无法拔除气管插管及拔管后气管塌陷的风险，可能需要行气管切开或放置气管支架。

2.2.2 保护喉返神经

医源性喉返神经损伤是甲状腺切除术中最严重、最常见的并发症，其发生率高达10.6%，可出现声带麻痹、呼吸困难，甚至窒息等风险[1]。唐巍等学者提出[2]，解剖时暴露喉返神经对正确识别并减少甲状腺切除术中喉返神经损伤有积极作用。喉返神经走行于食管气管旁沟，在甲状软骨后方入喉，其与甲状腺下动脉相距较近，解剖层次较复杂，因此在结扎甲状腺动脉血管前，应该明确该神经走行，避免对其造成损伤，操作时避免对其钳夹、牵拉、电刀灼烧等。

2.2.3 保护甲状旁腺

甲状旁腺在人体的解剖位置变异较大，不同个体甲状旁腺数量也有较大差别（区间为2～11个）[3]，同时甲状旁腺与淋巴及脂肪组织肉眼辨别有一定难度，故甲状旁腺功能低下是甲状腺手术最为常见的术后严重并发症之一，发生率为0.5%～83%[4-7]。甲状旁腺功能低下是由甲状旁腺激素分泌不足引起的，通常导致与高磷血症相关的低钙血症，其症状表现为手足及口周麻木，严重时有四肢麻木、喉痉挛，影响呼吸等情况。甲状旁腺分型及原位保留、精细化被膜解剖技术、纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术、“两保留”的中央区淋巴结清扫及策略性甲状旁腺自体移植可有效降低术后甲状旁腺功能低下的风险[8]。

图5

图6

2.3 术后的处理

术后应密切观察患者生命体征及术区引流量，判断有无术后出血，床旁常规备气管切开包，询问患者有无吞咽呛咳、声音嘶哑、手足及面目麻木等症，定期监测甲功、甲状旁腺素及血钙浓度。患者经过手术治疗，可能长时间卧床，血流速度放缓，加之手术刺激下所带来的血管壁受损，更可能导致下肢深静脉血栓发生。应嘱患者术后尽早活动下肢预防下肢深静脉血栓形成，并监测D-二聚体指标。一旦出现双下肢深静脉血栓，及时予以相应措施。