氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注和静脉泵入治疗重症脓毒血症继发休克的疗效差异

郑小红

研究指出,炎症反应、免疫功能异常在脓毒血症患者疾病发生、发展过程中发挥重要作用,抗炎、扩容、抗感染为临床中重要治疗方法［1,2］。近年来研究证实糖皮质激素在重症脓毒血症继发休克治疗中具有显著效果,其中以氢化可的松琥珀酸钠为主,能够发挥免疫抑制、抗炎、抗休克等作用,已成为该病的主要方式［3,4］。氢化可的松琥珀酸钠在发挥抗炎、改善免疫功能及抗休克作用同时,能影响机体正常生理功能及相关药物不良反应,如代谢障碍、血流动力学异常、水钠潴留、消化道出血等,影响患者疗效及预后,增加相关药物不良反应发生率。氢化可的松琥珀酸钠主要经静脉给药,给采用静脉注射、静脉滴注、静脉泵入等多种方式给药,目前对于氢化可的松琥珀酸钠的给药方式尚存在争议［5］。氢化可的松琥珀酸钠在重症脓毒血症患者中不同途径给药对患者血糖、血流动力学影响情况及对患者疗效、治疗安全性影响情况临床中尚无系统性报道。为探索氢化可的松琥珀酸钠在重症脓毒血症患者中静脉滴注或静脉泵入的最佳给药治疗方式,本研究选取2016 年1 月～2018 年12 月期间本院收治的70 例重症脓毒血症继发休克患者随机分组,分别采用静脉滴注与静脉泵入给药进行对照分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年12 月本院诊治的70 例重症脓毒血症继发休克患者进行研究。纳入标准：①根据患者临床表现、体征,结合体格检查、实验室检验等,诊断均符合《国际严重脓毒血症和脓毒性休克诊治指南》［6］,确诊为重症脓毒血症继发休克；②年龄18～80 岁；③患者经积极补液扩容治疗后,SBP＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或MAP＜65 mm Hg,经评估后患者需持续静脉滴注去甲肾上腺素；④伴组织低灌注；⑤均有氢化可的松琥珀酸钠用药指征,且均可经静脉滴注、静脉泵入治疗；⑥向患者家属讲解此次治疗及研究方法,获得患者家属同意,并签署知情同意书。排除标准：①合并免疫系统疾病；②近1 个月服用糖皮质激素；③合并恶性肿瘤；④合并糖尿病；⑤对本研究药物过敏；⑥合并消化性溃疡出血患者；⑦合并血液系统疾病患者；⑧妊娠期、哺乳期女性。用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,各35 例。观察组男19 例,女16 例；年龄31～67 岁,平均年龄(54.26±8.44)岁；急性生理与慢性健康评分表(APACHEⅡ)评分(21.47±3.16)分；基础疾病：呼吸系统感染17 例,消化系统感染8 例,泌尿系统感染10 例。对照组男20 例,女15 例；年龄30～66 岁,平均年龄(55.03±8.35)岁；APACHEⅡ评分(21.39±3.21)分；基础疾病：呼吸系统感染15 例,消化系统感染10 例,泌尿系统感染10 例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者在入院后积极给予基础治疗,建立静脉通道,根据患者血流动力学水平、水电解质及酸碱度水平,给予患者快速补液治疗,维持患者血压、心率水平稳定,维持患者水电解质及酸碱平衡,改善心脑肾等重要组织血液灌注,首先经验性选用广谱抗生素抗感染治疗,后根据患者感染分泌物致病菌培养、血培养及药敏结果,选用敏感抗生素抗感染治疗,抗生素用药剂量、用药疗程应该足够。根据患者血糖水平变化情况、进食情况,给予肠内或肠外营养支持,维持患者所需正常能量所需,同时选用胰岛素配合调控患者餐前、餐后2 h 血糖水平稳定。两组患者在基础治疗的同时,给予注射用氢化可的松琥珀酸钠(天津生物化学制药有限公司,国药准字H12020493)改善患者免疫及抗炎。对照组患者通过静脉滴注给药,50～100 mg/次,1～2 次/d,静脉滴注,要求在2 h 内滴注完成；观察组患者通过持续微量静脉泵入给药,给予8.33 mg/h。两组均持续用药5 d。治疗过程中密切监测患者的生命体征,积极预防并观察患者相关药物不良反应发生情况。

1.3 观察指标及判定标准 ①血糖波动情况：治疗期间采用动态血糖检测仪检测观察两组患者动态血糖指标,包括GV、LAGE 及MBG,取治疗第3 天24 h 内平均值进行比较。②血压水平：治疗期间采用有创心电监护仪,行深静脉穿刺,连接监护仪,持续对患者SBP、DBP、MAP 水平进行监测,取治疗第3 天24 h内SBP、DBP、MAP 平均水平。③乳酸水平：治疗前、治疗12 h、治疗24 h 及治疗48 h,抽取患者空腹静脉血,送检验科检测并比较两组患者乳酸水平。④疗效评定：对两组患者休克时间、ICU 住院时间和总住院时间进行统计和比较。⑤不良反应：统计并比较两组患者治疗期间,水钠潴留、应激性出血、精神异常、荨麻疹等相关并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动态血糖指标对比 观察组GV、LAGE、MBG分别为(2.49±0.71)、(17.08±5.47)、(8.59±1.96)mmol/L,均低于对照组的(3.25±1.03)、(22.63±7.15)、(10.12±3.28)mmol/L,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组动态血糖指标对比(,mmol/L)

表1 两组动态血糖指标对比(,mmol/L)

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组血压水平对比 两组患者的SBP、DBP、MAP 水平对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组乳酸水平对比 两组患者治疗前、治疗12 h、治疗24 h、治疗48 h 的乳酸水平对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组预后指标对比 两组休克时间、住ICU 时间及住院时间对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.5 两组不良反应发生情况对比 观察组水钠潴留、应激性出血、精神异常、荨麻疹发生率分别为11.43%、0、2.86%、2.86%,与对照组的17.14%、0、0、5.71%对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表2 两组患者血压水平对比(,mm Hg)

注：与对照组对比,aP＞0.05

表3 两组乳酸水平对比(,mmol/L)

表3 两组乳酸水平对比(,mmol/L)

注：与对照组对比,aP＞0.05

表4 两组预后指标对比(,d)

表4 两组预后指标对比(,d)

注：与对照组对比,aP＞0.05

表5 两组不良反应发生情况对比［n(%)］

3 讨论

重症脓毒血症为ICU 常见危重症,为多种原因引起全身性严重感染性疾病,休克为重度脓毒症患者常见并发症,与全身严重感染引起血管通透性增加、组织渗出及炎症反应等均有相关性,对患者生命造成严重威胁［7］。临床研究指出,脓毒血症继发休克不仅与感染有相关性,还与免疫功能异常存在紧密联系［8］。糖皮质激素具有较强抗炎、调节免疫功能作用,氢化可的松琥珀酸钠为临床中常用糖皮质激素类药物,其用于重症脓毒血症继发休克的治疗不仅能够通过细胞因子、白细胞及一氧化氮的产生来促使免疫功能改善,还能够发挥抗过敏、抗休克等多种药理作用,因此在重症脓毒血症继发休克的治疗中得到广泛推广［9,10］。临床研究指出,脓毒血症合休克患者,给以补液液体、升压等复苏治疗后,如患者病情仍不能稳定,给予小剂量糖皮质激素治疗对患者症状改善、预后改善均有重要价值［11］。

氢化可的松琥珀酸钠主要通过静脉给药,静脉滴注、静脉泵入为临床中两种静脉给药方式,通常静脉持续泵入药物为患者持续性需要该药物,且该药物不易大剂量、快速给药。氢化可的松琥珀酸钠用药安全性较高,均可通过静脉滴注和静脉泵入并给药,但氢化可的松琥珀酸钠可引起相关药物不良反应,同时对患者代谢水平可造成影响。有学者研究认为,氢化可的松琥珀酸钠经静脉小剂量持续性泵入给药方式,能降低对机体代谢干扰影响［12］。重症脓毒血症患者如血糖水平波动较大,能继发性引起炎症反应加重,一定程度上加重疾病发生、发展。

本研究结果得出,观察组GV、LAGE、MBG 分别为(2.49±0.71)、(17.08±5.47)、(8.59±1.96)mmol/L,均低于对照组的(3.25±1.03)、(22.63±7.15)、(10.12±3.28)mmol/L,差异有统计学意义(P＜0.05)。经静脉微量泵给予氢化可的松琥珀酸钠治疗重症脓毒血症继发休克,相对静脉滴注给药能降低患者血糖水平波动［13］。氢化可的松琥珀酸钠为外源性糖皮质激素,大剂量进入机体后,能影响下丘脑-垂体-肾上腺素轴调节调节作用,经微量泵持续小剂量泵入氢化可的松琥珀酸钠对患者生理反映影响较小,进而更为有效维持血糖水平稳定。研究指出［14］,糖皮质激素能影响机体正常代谢功能,大剂量糖皮质激素进入机体后,能抑制神经-体液调节,进而引起患者血糖水平波动。本研究结果得出,两组患者的SBP、DBP、MAP 水平对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗前、治疗12 h、治疗24 h、治疗48 h 的乳酸水平对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组休克时间、住ICU 时间及住院时间对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组水钠潴留、应激性出血、精神异常、荨麻疹发生率分别为11.43%、0、2.86%、2.86%,与对照组的17.14%、0、0、5.71%对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。氢化可的松琥珀酸钠在抗炎、改善循环、逆转休克、调节免疫等方面具有显著功效,通过静脉泵入能够使外源性补充的皮质醇浓度更为稳定,有效抑制过度炎性反应,进而提高血压、乳酸水平稳定性,使器官、机体细胞内环境的维持稳定。研究指出［15］,脓毒血症继发休克与机体炎症反应有密切相关性,炎症反应能增加血管通透性,影响微循环,进而引起血压水平降低。氢化可的松琥珀酸钠具有较强抗炎作用,对维持血压水平稳定有重要价值,同时也证实,不论通过何种给药方式均能发挥较强抗炎作用。乳酸指标为反映机体缺血、缺氧及代谢重要指标,两组患者乳酸水平在治疗过程中持续下降,证实氢化可的松琥珀酸钠能有效改善机体缺血、缺氧状态,降低乳酸水平,同时证实不论静脉滴注或静脉泵入氢化可的松琥珀酸钠治疗脓毒血症继发休克,均能获得显著治疗效果。

综上所述,氢化可的松琥珀酸钠通过静脉滴注和静脉泵入治疗重症脓毒血症继发休克患者均能获得显著临床疗效,但并静脉泵入治疗对患者血糖水平波动影响相对更小。